При наличии ТТ в медиальной широкой мышце бедра важно научить больных не становиться на колени, когда они ухаживают за детьми, моют или красят пол, работают в саду и т. д. Пере грузка, вызываемая при длительном стоянии на коленях, является мощным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Эти больные должны садиться на низкую скамеечку или ящик вместо того, чтобы вставать на колени.
Коррекция структурных нагрузок
Необходимо исправлять избыточную пронацию стопы. Больные с ТТ в медиальной широкой мышце бедра и деформацией стопы Morton должны носить обувь только со специальными набойками (см. гл. 20 «Малоберцовые мышцы»). Постуральные нагрузки, вызывающие боли и нарушения функций медиальной широкой мышцы, описаны в главе 8 «Средняя ягодичная мышца» и проиллюстрированы на рис. 8.3, б. При избыточной пронации, обусловленной разболтанностью суставов средней части стопы, следует обеспечить хорошую поддержку своду стопы. Необходимо устранять мышечные расстройства. Неравенство длины нижних конечностей нужно корригировать таким образом, чтобы нагрузка на стопы была равномерной.
Лечебная гимнастика (см. рис. 14.29–14.31)
Рис. 14.29. Самостоятельное растягивание в положении лежа на боку при наличие триггерных точек (X) в правой прямой мышце бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. Больной медленно прижимает пятку к ягодице, чтобы полностью согнуть ногу в коленном суставе, поддерживая, а затем и усиливая разгибание в тазобедренном суставе, смещая ногу назад. Ногу держат за лодыжку, а не за стопу. Стрелка указывает направление движения. В данном случае больной тянет таз вниз спереди, усиливая поясничный лордоз. Этого искривления можно избежать, если с самого начала согнуть другую ногу в колене и прижимать ее к грудной клетке. Напряжение прямой мышцы бедра, вызванное триггерными точками, устраняется при комбинации этого растяжения с постизометрической релаксацией по Lewit.
Рис. 14.30. Упражнение на самостоятельное растягивание мышцы в положении стоя. Упражнение направлено на полное растягивание прямой мышцы бедра. Стрелкой показано направление манипуляций. Это упражнение лучше всего выполнять, стоя в бассейне с теплой водой, опираясь о стенку.
Рис. 14.31. Ишемическая компрессия при помощи теннисного мяча для инактивации наиболее поверхностно расположенных (а иногда и глубоких) триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра.
Почти каждому больному с ТТ в четырехглавой мышце бедра помогают самостоятельные упражнения на растягивание мышцы, выполняемые в домашних условиях. Пассивное растягивание бывает эффективным, если проводится в положении лежа на боку (см. рис. 14.29) или стоя (см. рис. 14.30). На обоих рисунках представлено пассивное растягивание прямой мышцы бедра, при этом больной одновременно тянет бедро назад и вверх, что обеспечивает одновременное разгибание ноги в тазобедренном и сгибание в коленном суставе. Положение, представленное на рис. 14.29, незаменимо для пациентов, которые просыпаются ночью из-за болей, вызванных ТТ в прямой мышце бедра. Они просто вытягиваются, сгибают ногу назад и вверх к ягодице, плавно растягивая мышцу, а затем продолжают спать в удобной позе.
В положении стоя (см. рис. 14.30) больной должен вначале взять и удерживать рукой ногу на той же стороне, чтобы достигнуть пассивного растягивания, а затем повторить растягивание, удерживая ту же ногу противоположной рукой. При этом упражнении происходит растягивание сначала медиальной, а затем латеральной широких мышц бедра. Это упражнение с самостоятельным растягиванием, выполняемое в положении стоя, наиболее эффективно, если проводится в бассейне с теплой водой, что позволяет уменьшить влияние массы тела»
Самостоятельное растягивание прямой мышцы бедра можно проводить на рабочем месте или в другой обстановке. Больной сидит сбоку на крае стула, свесив пораженную ногу через край. Пораженную ногу сгибают в колене и смещают бедро назад вдоль края стула, опираясь туловищем на спинку стула.
В одном исследовании установлено, что самостоятельное растягивание четырехглавых мышц бедра проводили практически все пловцы и лишь 5 из 16 баскетболистов [65]. С возрастом каждому человеку необходимо поддерживать полный объем движений этих мышц.
Другим упражнением, полезным при блокаде коленного сустава, вызванной ТТ в латеральной широкой мышце бедра, является самостоятельная мобилизация надколенника. При выпрямленной в коленном суставе ноге больной сознательно расслабляет четырехглавую мышцу бедра и рукой перемещает надколенник в различных направлениях, как это показано на рис. 14.10.
Упражнения на растягивание четырехглавой мышцы бедра, которые вызывают разгибание в коленном суставе с увеличением нагрузки массы тела на лодыжки, противопоказаны больным с активными ТТ в этой группе мышц. До начала упражнений на растягивание нужно инактивировать ТТ.
Первые упражнения на растягивание должны обеспечивать плавные сокращения с удлинением (эксцентрические), но не с укорочением (концентрические). Поэтому ногу больного, находящегося в положении сидя, нужно пассивно поднять, а затем больной должен медленно вернуть стопу в свободное согнутое состояние. Этот принцип аналогичен медленному переходу в положение лежа из положения сидя, а не наоборот, при растягивании мышц живота, не сопровождающемся их перегрузкой и активацией ТТ (см. гл. 49, том 1 и Travell и Simons £114]).
У больных с ТТ в нижней части медиальной широкой мышцы бедра улучшить функции мышцы и уменьшить боли можно при помощи эластичной повязки на колено. Напомнить о необходимости защиты колена может либо эластичная повязка на колено с отверстием для надколенника, либо эластичный бандаж в виде восьмерки. Дополнительная поддержка дает пациенту большее ощущение безопасности, пока не проведут полную инактивацию ТТ и не восстановят нормальную деятельность мышц. Повязка также сохраняет тепло и предотвращает переохлаждение мышцы.
Больные с ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут использовать теннисный мяч для самостоятельного проведения ишемической компрессии (см. рис. 14.31). Пациент регулирует давление массы тела на мяч и перекатывает его вдоль мышцы, пока не достигнет ТТ. Ишемическую компрессию проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 2, разделе 2 данного тома. Использование теннисного мяча часто бывает эффективным для устранения множественных поверхностно расположенных ТТ в этой мышце.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Alvarez EV, Munters М, Lavine LS, et al Quadnceps myofibrosis, a complication of intramuscular injections J Bone Joint Surg [Am] 62:58–60, 1980
2. Anderson A Personal communication, 1990
3. Anderson JE Grant's Ailas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4—23, 4-24)
4. Ibid. (Fig 4-25)
5. Ibid. (Fig 4-26)
6. Ibid. (Fig 4-28)
7. Ibid. (Fig 4-66)
8. Arsenault AB, Chapman AE An electromy ographtc investigation of the individual recruitment of the quadriceps muscles during isometric contraction of the knee extensors in different patterns of movement Physiother Can 26:253–261, 1974
9. Baker BA Myofascial pain syndromes Ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989
