Аверсивная терапия используется в случаях с антисоциальным поведением или при вредных для организма привычках (курение, алкоголизм, обжорство). Этот метод представляет собой сочетание неприятного, отвращающего (аверсивного) воздействия с ситуацией, которая обычно доставляет удовольствие. Например, больной получает удар электрическим током, когда подносит стакан с алкоголем ко рту. Чаще вкус и запах алкоголя ассоциируется с тошнотой, рвотой, неприятными ощущениями за грудиной.

Оперантные методы используются, главным образом, для выработки желательного поведения у детей, страдающих различными нарушениями или умственной отсталостью. В ряде клиник таким образом «перевоспитывают» больных шизофренией.

Метод формирования поведения требует тщательного анализа привычек пациента, что позволяет выбрать самое действенное для него вознаграждение (конфеты, разрешение смотреть телевизор, социальное подкрепление, словесное поощрение), с помощью которого у него будет вырабатываться надлежащее поведение.

Метод накопления жетонов (жетонная экономика) используется, главным образом, в психиатрических заведениях. Поведение изменяют, предоставляя привилегии за всякое улучшение, констатируемое терапевтом. Если пациент чистит зубы, убирает постель, он получает пластмассовый жетон, при их накоплении даются привилегии: сигареты, дополнительное питание.

Терапия с предъявлением модели. Этот подход основан на том, что тревога больного должна исчезнуть, если он будет наблюдать и имитировать поведение терапевта или кого-нибудь другого, с легкостью выходящего из сложной для больного ситуации. Терапию такого рода используют при лечении фобий. Существует и поведенческое обучение, при котором задаются адекватные реакции и от пациента требуют их наиболее точного повторения.

Процедуры самоконтроля — оперантные методы, появившиеся совсем недавно. В отличие от жетонного метода, пациент будет сам вознаграждать себя за всякое поведение, соответствующее желаемой цели. Человек сам контролирует окружающую среду, создавая ситуации, наиболее благоприятные для желаемого поведения.

Ее правильнее называть рассудочной, так как метод построен только на логике. В основе рациональной психотерапии лежит представление о психическом расстройстве как следствии неверного понимания пациентом причин и клинических проявлений болезненных состояний, вызванном недостатком информации или неверной ее оценкой. Основа терапевтического воздействия — разъяснение и логическая аргументация.

Этапы терапии:

1. Поиск логической ошибки в высказываниях и поведении пациента.

2. Обучение логическим решениям задач:

а) обучение, передача знаний, фактов, формулировка домашних заданий (например, 5 заданий на решение бытовых задач);

б) логическое задание, которое опирается на законы логики, причинно-следственные связи, например: все люди (S) — дышат (Р) — я (N) — человек (S) — я (N) — дышу (Р).

Схема: все S есть Р,

N-S,

N-Р.

Подобная схема рационально может разбираться у пациентов с бронхиальной астмой или фобией.

3. Коррекция логических ошибок:

а) постановка задач, сходных с ошибочным суждением пациента;

б) затем пациент должен доказать тот или иной пункт в логических рассуждениях, то есть пациент должен решиться сам отвечать.

Иногда, первоначально, можно опускаться на уровень суждения пациента, временно соглашаться, но затем дать ему задание, после выполнения которого он сам станет сомневаться и сам заявит о своей ошибке.

4. Работа с аффективным мышлением.

5. Разбор механизмов заболевания.

Таким образом, стержнем рациональной психотерапии является правильная, доступная пониманию пациента трактовка характера, причин и прогноза заболевания, что способствует формированию у пациента адекватного отношения к своей болезни.

Рациональная психотерапия может проводиться самостоятельно или быть включенной в комплекс терапевтических мероприятий. Нередко рациональная терапия применяется уже при первой встрече врача и пациента, при обсуждении жалоб и внутренней картины болезни.

Происходит от немецкого слова gestalt — образ, форма, стремящаяся к завершенности. Метод создан F. Peris (1917). Основным тезисом гештальт-терапии является то, что психической деятельности свойственно стремление к целостности, завершенности. Это свойство психики наглядно иллюстрируется особенностями восприятия. Когда мы смотрим на квадрат и треугольник, мы видим их, а не просто несколько уголков: благодаря психической активности изображение достраивается до целого. По этой причине мы видим не сумму качеств, а именно целостные предметы.

Стремление психической деятельности к завершенности проявляется также в том, что неоконченное действие, невыполненное намерение оставляют след в виде напряжения в системе психики. Это напряжение стремится разрядиться (в реальном или символическом плане). Следствием сохраняющегося напряжения является, к примеру, эффект незавершенного действия, который состоит в том, что содержание неоконченного действия запоминается человеком лучше, чем содержание оконченного. По причине той же закономерности взрослый человек может вдруг купить себе игрушку, которую ему хотелось купить в детстве.

Отсутствие целостности, завершенности порождает напряжение, внутренний конфликт, невроз. Так, например, человек, потерявший кого-то из близких, часто испытывает чувство вины по отношению к умершему, подавленность или отчаяние от того, что ничего нельзя вернуть и исправить. Дело в том, что во взаимоотношениях близких людей всегда достаточно чего-то недосказанного, невыясненного, отложенного «на потом*. С точки зрения гештальт-теории все эти намерения, которые вдруг теряют возможность быть исполненными, играют весьма значительную (если не главную) роль в генезе депрессии и отчаяния.

Иногда гармония, устойчивость личности могут нарушаться из-за конфликта противоположных тенденций внутри нее. Противоположности всегда существуют в психической жизни человека: он может одновременно души не чаять в близком человеке и испытывать раздражение по поводу каких-то его качеств; испытывать радость от того, что окончил институт, и огорчение от того, что кончилась пора студенчества. В случае гармоничного развития противоположности дополняют друг друга, наполняют эмоциональную жизнь оттенками. Когда же противоположные тенденции (чувства, намерения) начинают вести «баталии» внутри человека, он испытывает чувство вины, беспомощности, делается пассивным, подавленным, неспособным к принятию решения. Так, например, может выглядеть конфликт между желанием и чувством долга: молодой человек хочет жить отдельно от родителей, но не решается сказать им об этом. Внутренний голос долга как бы говорит: «Ты должен оставаться дома, ты знаешь, как родители в тебе нуждаются». Но тут же внутренний голос желания отвечает: «Но я хочу быть самостоятельным». И т. д… Подобный внутренний диалог может продолжаться до бесконечности, решение не принимается, ситуация представляется безвыходной.

Цель гештальт-терапии заключается в том, чтобы помочь клиенту осознать имеющийся конфликт или тенденцию и восстановить утраченную целостность, завершенность. Гештальт-терапия может быть индивидуальной или групповой. Чаще всего используются методы, заимствованные из психодрамы (жизненные ситуации, имеющие личностный смысл для участников, моделируются театрализованными методами; в качестве «актеров» выступают сами клиенты). Конфликт выводится во внешний план и тем самым берется под контроль сознание; ситуация незавершенности может быть отыграна в символическом плане.

Показаниями для терапии являются болезни зависимости, пограничные расстройства, противопоказаниями — острые психозы, шизофрения, эпилепсия и умственная отсталость. Гештальт-терапия также применяется у психически здоровых лиц при решении задач психологической адаптации и социальной успешности.