Распространенность
Среди находящихся на психиатрическом учете взрослых, больных эпилепсией, деменции составляют 50 %.
Клиника
В настоящее время принято считать, что как «эпилептические изменения личности», так и «эпилептическое слабоумие» в целом не являются специфическими для эпилепсии, поскольку подобные изменения наблюдаются и при других органических заболеваниях головного мозга. В связи с этим указанные термины, употребляемые ранее для описания вторичных расстройств при эпилепсии, считаются неправильными.
Деменции встречаются, как правило, при неблагоприятном течении эпилепсии и большой давности заболевания, при этом чаще всего — при фокальных формах.
Деменцию при эпилепсии принято делить на простую и параноидную. Признаки простой деменции (без явлений психоза) появляются на определенном этапе развития заболевания и формируются по определенным стадиям в соответствии с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств, нарушений мышления и снижения познавательных функций.
Эпилептический процесс сначала замедляет течение психических процессов, затем выявляются склонности к застреванию, персеверациям. Постепенно утрачивается подвижность, появляется эгоцентризм, мелочность и злопамятность, склонность к аффектам. Круг интересов ограничивается собственным здоровьем. Критическая оценка себя и окружения начинает значительно страдать. Замедление психических процессов приводит к снижению накопления опыта.
В структуре деменции у большинства пациентов отмечаются инертность, тугоподвижность и предметно-конкретный характер мышления, олигофазия. Реже наблюдаются случал с преобладанием эксплозивных (аффектных) расстройств, а также случаи с тотальным слабоумием в виде сочетания выраженного мнестико-интеллектуального дефекта и аспонтанности. В последнем случае пациенты легко утомляемы, пассивны, стремятся к тишине и покою, одиночеству, не переносят громких звуков. Отмечается трудность осмысления, крайняя бедность словарного запаса, вязкость и обстоятельность мышления, невозможность быстрого переключения внимания, косность в изменении стереотипа.
Параноидный вариант деменции проявляется после прекращения преходящих психозов с преобладанием галлюцинаторно-бредовых, кататоно-бредовых и кататонических расстройств, и реже — в случаях течения болезни без психотических расстройств. На стадиях формирования деменции по мере углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика, как правило, редуцируется.
Дифференциальная диагностика
Проводится с депрессивными расстройствами, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности, а также с делирием, умственной отсталостью при прогрессирующих заболеваниях головного мозга, чаще дегенеративного характера. В случаях прогрессивного ухудшения когнитивных функций необходимо проводить дополнительное тщательное обследование, чтобы исключить прогрессирование мозгового заболевания, играющего роль в этиологии эпилепсии, а также токсический уровень антиконвульсантов и повторяющийся эпилептический статус бессудорожных приступов.
Прогноз
Неблагоприятными признаками являются: увеличение частоты припадков, эпилептические статусы, эпизодические психотические состояния. Синдром сочетания выраженной астении с замедленностью и инертностью психических процессов является неблагоприятным клиническим признаком.
Более высокий уровень социально-трудовой адаптации сохраняют мнестико-интеллектуальные пациенты с проявлениями брадипсихизма, когда аффективные реакции угасают, а расстройства не достигают глубоких степеней.
При малой выраженности вязкости аффекта и у пациентов с эксплозивным вариантом деменции возможно трудоустройство в специально созданных условиях. Пациенты с выраженным интеллектуально-мнестическим дефектом наиболее устойчиво приспосабливаются к труду в условиях лечебно-производственных мастерских.
Прогноз зависит от формы эпилепсии. Ниже, в таблице 18, приведены те формы, при которых интеллектуальные нарушения встречаются наиболее часто.
Таблица 18. Связь когнитивных нарушений с формой эпилепсии
Формы эпилепсии ∙ Развитие интеллектуальных расстройств
Ранняя миоклоническая энцефалопатия ∙ С первых дней жизни отставание в психомоторном развитии
Синдром Ландау-Клеффнера ∙ У 2/3 пациентов отмечаются нарушения поведения, регрессия интеллектуального развития
Симптоматические парциальные эпилепсии ∙ Нередки изменения мышления и интеллекта
Синдром Расмуссена ∙ Снижение интеллекта у 80–90 % пациентов
Абсансная эпилепсия раннего детского возраста ∙ Умеренная задержка психического развития
Эпилепсия с миоклоническими абсансами ∙ У половины пациентов — задержка психического развития
Синдром Уэста ∙ Задержка психического развития зависит от формы синдрома. У 30 % пациентов — признаки аутизма
Сидром Леннокса-Гасто ∙ Задержка психического развития до 90 % случаев
Прогрессирующие миоклонические эпилепсии (Унферрихта-Лундборга) ∙ Тяжесть психических нарушений зависит от степени поражения вещества мозга
Терапия
В комплексном лечении целесообразно назначение пантогама, фолиевой кислоты. Улучшение течения эпилепсии, адекватность терапии или снижение дозы антиконвульсантов могут привести к значительному уменьшению деменции. Необходимо учитывать и возможные побочные действия, и негативные влияния антиконвульсантов на психику пациентов:
Барбитураты — различные степени седативного влияния, нарушения памяти, проявления депрессии, у детей — гиперактивность с раздражительностью.
Карбамазепины — агрессивность в поведении, усиление дисфорий.
Фенитоины — утомляемость, когнитивные и аффективные расстройства, нарушения влечений.
Вальпроевая кислота — в высоких дозах — седативное действие, реже — проявление агрессивности, иногда — атаксия, расстройства сознания
Сукцинимиды — при больших дозах — брадифрения, раздражительность, страхи, агрессивность, редко — развитие психозов.
Бензодиазепины — утомляемость, слабость на фоне заторможенности, у детей — раздражительность и гиперактивность.
Ламотриджин — сонливость, анорексия, импульсивность, эпизоды спутанности сознания.
Фелбамат — седативное действие, депрессии.
Вигабатрин — агрессивность, редко — депрессия; чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания.
Топирамат — агрессивность, редко — депрессия; чаще, чем при лечении другими антиконвульсантами, развиваются психозы, иногда энцефалопатия с признаками измененного сознания, слабость, депрессии, спутанность сознания, нарушения внимания, амнезии, страхи.
Делирий при эпилепсии (F05)
Клиника
Делирий при эпилепсии может развиться на фоне деменции или без нее. Относится к острым психотическим проявлениям, хотя под делирием при эпилепсии понимается острое состояние спутанности, острый психоорганический синдром и острая органическая реакция. Нередко развитию делирия предшествует дипсомания, при этом алкогольные эксцессы нередко являются неожиданностью даже для родственников, поскольку в иное время пациенты имели репутацию трезвенников, людей расчетливых и скупых.
Делириозные расстройства при эпилепсии протекают с большой остротой. Они, как правило, обусловлены дополнительной алкогольной или иной интоксикацией, тяжелой инфекцией. Делириозное помрачение сознания имеет место от нескольких часов до двух — трех суток; измененное сознание может колебаться от оглушения сознания до комы. Характерны дезориентировка в месте и времени, речедвигательное возбуждение, сценоподобные галлюцинации, иллюзорные расстройства, нарушения мышления и понимания с или без преходящего бреда, но, как правило, с некоторой инкогерентностью. Вокруг видятся разрушающиеся и падающие стены, сцены убийств, нападающие животные. Обстановка в целом кажется враждебной, незнакомой. Пациенты испытывают страх, активно «участвуют» в переживаемых событиях, обороняются или нападают.
