Этиология и патогенез

Подтверждена наследственная природа заболевания. Вопросы патогенеза заболевания остаются спорными. Генетическая природа связывается с ломкой Х-хромосомой и наличием мутаций в генах — регуляторах процесса репликации. Выявлен селективный дефицит ряда регулирующих рост дендритов белков, низкое количество глутаминовых рецепторов в базальных ганглиях, дофаминергических рецепторов в хвостатом ядре, нарушения холинергической функции. Гипотезу «прерванного развития», в основе которой лежит дефицит нейротрофических факторов, выдвинул D. Armstrong. Предполагается поражение нижних моторных нейронов, базальных ганглиев, вовлечение спинного мозга, ствола и гипоталамуса.

Анализ морфологических изменений при синдроме Ретта указывает на замедление развития мозга после рождения и остановку его роста к 4—летнему возрасту. Выявлено замедление роста тела и отдельных органов (сердца, печени, почек, селезенки).

Распространенность

Частота его относительно высока -1:10 ООО девочек. В мире описано более 20 тыс. случаев заболевания; большинство из них спорадические, менее 1 % семейные. При изучении близнецов показана конкордантность по синдрому Ретта монозиготных и дискордантность дизиготных пар. Географическое распространение синдрома Ретта неравномерно. Отмечено скопление больных в определенных небольших сельских районах («Ретт-ареалы»), что может быть связано с существующими популяционными изолятами. Такая концентрация заболевания наблюдается в Норвегии, Италии, Албании и Венгрии.

Клиника

В анте- и перинатальном периодах, в первом полугодии жизни развитие оценивается как нормальное. Однако во многих случаях наблюдается врожденная гипотония, незначительное отставание в становлении основных двигательных навыков. Начало заболевания от 4 месяцев до 2,5 лет, но наиболее часто оно проявляется в возрасте от 6 месяцев до 1,5 года. Описывая психопатологический процесс при синдроме Ретта, одни авторы говорят о «цементировании», другие — о неравномерности психических нарушений.

В течение заболевания выделяют 4 стадии:

I стадия. Возраст ребенка 6-12 месяцев: слабость мышечного тонуса, замедление роста в длину кистей, стоп, окружности головы.

II стадия. Возраст 12–24 месяцев: атаксия туловища и походки, машущие и подергивающие движения рук, необычные перебирания пальцами.

III стадия. Утрата ранее приобретенных навыков, способности к игре, коммуникациям, в том числе визуальным.

IV стадия. Распад речи, возникновение эхолалий, в том числе ретардированных, неправильное употребление местоимений.

Первая стадия — стагнация — включает замедление психомоторного развития ребенка, замедление роста головы, потерю интереса к играм, диффузную мышечную гипотонию.

Вторая стадия — регресса нервно-психического развития — сопровождается приступами беспокойства, «безутешного крика», нарушениями сна. В течение нескольких недель ребенок утрачивает ранее приобретенные навыки, перестает говорить, что часто ошибочно интерпретируется как аутизм. Появляются стереотипные движения: «мытье рук», их сжимание, стискивание, сосание и кусание рук, постукивание ими по груди и лицу, атаксия и апраксия. Нарушается равновесие при ходьбе, теряется способность ходить. Больше чем у половины детей отмечается аномальное дыхание в виде апноэ до 1–2 мин., чередующееся с периодами гипервентиляции. Дыхательные нарушения отмечаются в период бодрствования и отсутствуют во время сна. У 50–80 % девочек с синдромом Ретта возникают эпилептические припадки различных типов, плохо поддающиеся терапии антиконвульсантами. Чаще всего это генерализованные тонико-клонические припадки, комплексные и простые парциальные судороги, дроп-атаки.

После фазы регресса наступает третья стадия — псевдостационарная, охватывающая длительный период дошкольного и раннего школьного возраста. Состояние детей относительно стабильно. На первый план выступают глубокая умственная отсталость, судорожные припадки, экстрапирамидные расстройства по типу мышечной дистонии, атаксии, гиперкинезов. Приступов беспокойства не отмечается.

В конце первого десятилетия жизни начинается четвертая стадия — прогрессирования двигательных нарушений. Больные становятся обездвиженными, нарастают спастичность, мышечные атрофии, вторичные деформации (сколиоз), появляются вазомоторные расстройства, преимущественно в нижних конечностях. Характерно отставание в росте без задержки полового созревания. Имеется тенденция к развитию кахексии. Судорожные приступы редкие. У пациентов с синдромом Ретта на фоне тотального распада всех сфер деятельности наиболее длительно сохраняются эмоциональное общение и привязанности, соответствующие уровню их психического развития.

Диагностика

Диагностические критерии синдрома Ретта по Е. Trevathan.

Обязательные:

1. нормальный пре- и перинатальный периоды;

2. нормальное психомоторное развитие в течение первых 6-18 месяцев жизни;

3. нормальная окружность головы при рождении;

4. замедление роста головы в период от 5 месяцев до 4 лет;

5. потеря приобретенных движений рук в возрасте от 6 до 30 месяцев, связанная по времени с нарушением общения;

6. глубокое повреждение экспрессивной и импрессивной речи, грубая задержка психомоторного развития;

7. стереотипные движения рук, напоминающие выжимание, стискивание рук, хлопки, «мытье рук», потирание их, появляющееся после потери целенаправленных движений;

8. появление нарушений походки (апраксии и атаксии) в возрасте 1—4-х лет.

Дополнительные:

1. дыхательные расстройства (периодическое апное во время бодрствования, перемежающееся гипервентиляцией, аэрофагия);

2. судорожные припадки;

3. спастичность, часто сочетающаяся с дистонией и атрофией мышц;

4. сколиоз;

5. задержка роста;

6. гипотрофичные маленькие ступни;

7. ЭЭГ-аномалии (медленный фоновый ритм и периодическое замедление ритма до 3–5 Гц; описаны центральновисочные Spikes как при фрагильной Х-хромосоме и роландической эпилепсии).

Исключающие:

• внутриутробная задержка роста;

• ретинопатия или атрофия дисков зрительных нервов;

• микроцефалия при рождении;

• перинатально приобретенное повреждение мозга;

• наличие метаболического или прогрессирующего неврологического заболевания;

• тяжелые неврологические нарушения в результате черепно-мозговой травмы, инфекций.

Диагноз при наличии даже всех обязательных критериев считается предварительным до 2-5-летнего возраста.

Дифференциальная диагностика

Терапия

В большей степени симптоматическая. Препаратом выбора является бромокриптин или перлодел. При наличии судорожных приступов рекомендованы антиконвульсанты. Уместна терапия семьи. Требуется широкий воспитательный подход, помогающий развить адаптивные навыки.

Быстро прогрессирующее слабоумие у детей раннего возраста (после периода нормального развития) с отчетливой потерей на протяжении нескольких месяцев ранее приобретенных навыков, с появлением аномалий социального, коммуникативного или поведенческого функционирования.

Этиология и патогенез

Причины расстройства не выяснены. Преобладает представление о наличии органической природы заболевания.

Клиника