Как свидетельствуют наши исследования, существуют три варианта формирования рассматриваемого синдрома [7, 13, 20]. В первом случае его появление предшествует возникновению сексуальных нарушений (доманифестное формирование). Во втором – первые сексуальные контакты с новыми партнершами непременно сопровождаются тревожным ожиданием неудачи, что ведет к копулятивным «сбоям». Тем не менее последующие половые акты с этими же женщинами протекают без изъянов, так как СТОСН довольно быстро ликвидируется (манифестное формирование). Третий вариант характеризуется развитием названного синдрома после возникновения сексуальных нарушений (постманифестное формирование). У большей части больных с последним вариантом формирования СТОСН он развивается остро или подостро (спустя одну или несколько неудачных попыток), а у меньшей – постепенно (с момента возникновения половых расстройств проходит довольно продолжительный период времени: месяц – годы).

Инициировать развитие СТОСН могут боязнь последствий мастурбации (в настоящее время исключительно редко); физиологические колебания сексуальных функций; временные ослабления потенции, вызванные физическим и эмоциональным перенапряжением, употреблением алкоголя; ситуационно обусловленные сексуальные дисфункции (проведение интимной близости в несоответствующих условиях); неадекватная оценка нормальных параметров своих половых функций; негативная оценка сексуальных качеств мужчины его сексуальной партнершей (упреки, оскорбления); наличие истинных сексуальных расстройств, обусловленных другой патологией и мн. др. [7, 13, 20].

Среди внутренних причин, способствующих возникновению этого синдрома, следует, в частности, назвать тревожно-мнительные черты характера, которые наблюдаются при некоторых акцентуациях характера и расстройствах личности (психастеническая и сенситивная акцентуации, ананкастное расстройство личности). В ряде случаев вызывающими факторами являются именно внутренние, в то время как экзогенные (психогенные) лишь способствуют развитию СТОСН [7, 13, 20]. Патогенез

Проведенные нами исследования по изучению патогенеза сексуальных расстройств у больных неврозом ожидания неудачи [7, 13] показали, что в их возникновении участвуют нарушения церебральной нервной регуляции, обусловленные дисфункцией мезодиэнцефальных структур, которая имеет место во время интимной близости. На развитие этих расстройств может оказывать влияние снижение секрета тестостерона, ослабление его превращения в дигидротестостерон и гиперпролактинемия [7, 11, 13]. Также существует психологическая модель формирования СТОСН (Г. С. Кочарян, А.С., Кочарян, 1986), обосновывающая его развитие с позиций концепции психологических функциональных системных механизмов. Ранее были предложены модели, объясняющие возникновение сексуальных дисфункций, обусловленных характеризуемым синдромом, опирающиеся на нейродинамическую концепцию И. П. Павлова, учение о доминанте А. А. Ухтомского (С. И. Грошев, 1967),теорию двух фаз Моврера (G. Kockott, 1980), а также теорию функциональных систем П. К. Анохина (С.Т.Агарков, 1984).

Сексологическая симптоматика

Проведенные нами клинические исследования выявили следующее. Среди сексологических симптомов у больных неврозом ожидания неудачи чаще других встречаются расстройства эрекции (гипоэрекция, анэрекция, неустойчивая и ундулирующая эрекция, торпидное возникновение напряжения полового члена), реже – расстройства эякуляции (в подавляющем большинстве случаев – ускоренное семяизвержение). Несколько реже эякуляторных расстройств наблюдается снижение либидо и значительно реже – легкая гипооргазмия. Названные симптомы могут существовать изолировано и в различных сочетаниях [7, 9, 13, 14, 15].

При упомянутом неврозе страдают как адекватные, так и (в более выраженных случаях) спонтанные эрекции (дневные, утренние, ночные). Наиболее сохранными из спонтанных эрекций являются ночные, так как именно в этот период опасение неудачи и связанный с ним гиперконтроль напряжения полового члена либо вовсе отсутствуют, либо выражены в минимальной степени [7, 9, 13, 14, 15].

Помимо отмеченных копулятивных нарушений, у половины больных выявляется симптом сексуальной гипестезии-анестезии, который выражается частичной или полной блокадой сладострастных ощущений, испытываемых при телесном контакте с партнершей во время интимной близости [7, 13].

Интенсивность опасений/страха сексуальной неудачи претерпевает изменения даже на протяжении небольших промежутков времени, что естественно сказывается на половых функциях. Так, отмечается снижение этой интенсивности в просоночном и постпросоночном состояниях, что, в ряде случаях, может проявляться качественными половыми актами в ночные и утренние часы. Кроме этого, незапланированные половые акты часто бывают более полноценными, чем запланированные, а иногда даже безупречными, так как в первом случае упомянутые опасения/страх либо не успевают «включиться» в полной мере, либо вообще не успевают «включиться» [7, 9, 13, 14, 15].

Нами выделены следующие симптомообразующие факторы, участвующие в формировании копулятивных расстройств у больных неврозом ожидания неудачи: 1) «смысловое поле» (семантика) опасения неудачи, характеризующее какие именно сексуальные нарушения прогнозируются больным (эрекционные, эякуляторные, а может быть, те и другие); 2) эмоциональное напряжение; 3) гиперконтроль половых функций; 4) сексологическая симптоматика, изначально обусловленная другой патологией, на которую наслаивается усугубляющее влияние СТОСН; 5) личностные реакции на половое расстройство; 6) сексуальная дизритмия; 7) основные симптомы, определяющие появление производных от них копулятивных нарушений (например, гипоэрекция может обусловить увеличение продолжительности полового акта или даже анэякуляцию). Первые из четырех вышеназванных факторов специфичны для СТОСН, а остальные таковыми не являются и могут участвовать в формировании копулятивных нарушений при любых других формах сексуальных расстройств [7, 13, 14].

У большей части мужчин невроз ожидания неудачи ведет к возникновению сексуальных расстройств и всегда занимает стержневое место в их структуре. У меньшей части пациентов этот невроз усугубляет течение половых расстройств, изначально вызванных другими причинами, и чаще играет вспомогательную роль в их организации [7, 13]. Несексологические проявления

Как свидетельствуют наши исследования, у больных неврозом ожидания неудачи в обстановке интимной близости отмечаются психовегетативные нарушения, которые в случае коитофобии могут носить характер ситуационных пароксизмов и субпароксизмальных состояний симтоматико-андреналового или смешанного характера. Симтоматико-андреналовые пароксизмы и субпароксизмальные состояния проявляются учащенным сердцебиением, ознобом, ознобоподобными гиперкинезами. Очень редко имеют место неприятные ощущения в области сердца и загрудиной. В случае смешанных вегетативных пароксизмов и субпароксизмальных состояний, помимо перечисленных выше явлений, у пациентов наблюдаются затруднения дыхания на вдохе, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, урчание в животе, позывы на дефекацию, повышенное потоотделение, редко – позывы к мочеиспусканию и чувство жара [7, 13, 16].

Нами выявлено, что у больных характеризуемым неврозом во время интимной близости имеют место различные психосенсорные расстройства (в голове, туловище, конечностях, половых органах) [7, 13, 16].

Помимо представленной симптоматики, у мужчин с неврозом ожидания неудачи нередко в течение всего дня преследуют мысли о сексуальной несостоятельности. У них могут обнаруживаться различные проявления астенического синдрома, а также снижение настроения, подчас достигающее уровня субдепрессии или даже депрессии. У части пациентов фиксируются отсутствовавшие до развития характеризуемой патологии повышенная мнительность, замкнутость, скрытность, повышенная ревнивость, уступчивость, молчаливость, задумчивость, которые носят динамический характер и нивелируются после ликвидации сексуальной проблематики [7, 13].