На первом этапе соберите всех членов семьи и обсудите с ними, как помочь больному. Объединитесь с семьей в контроле над поведением пациента и укрепите уверенность в его конструктивных возможностях. По мере того как молодой человек возвращается к нормальной жизни, выявляются внутрисемейные проблемы. Рассматривайте их с точки зрения того, насколько необходима этому пациенту поддержка семьи. На заключительном этапе терапии, после месячного воздержания пациента, решается проблема его отделения от семьи. В это время удерживайте пациента от стремления вмешаться в проблемы родителей, или, при наличии одной матери, – занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников, друзей и т. д.

Взаимоотношения между членами семьи обычно укладываются в треугольник «Жертва – Спаситель – Палач». Эта дисфункциональная игра зачастую переходит из поколения в поколение, и, если ее приходится прекратить, у семьи наступает тяжелейшая абстиненция. Поэтому появление признаков выздоровления у наркомана вызывает сопротивление лечению со стороны членов семьи. Самые частые формы сопротивления – отрицание проблем, их преуменьшение, обвинение окружающих в причинах наркомании и врачей – в плохом лечении, оправдание поведения наркомана рациональными причинами, интеллектуализация проблем вместо их эмоционального осознания, подмена выздоровления снятием симптомов, враждебность при попытках вскрыть затаенные чувства (стыд, вину, злость) или семейные тайны. Самые частые семейные секреты – алкоголизм в родительской или прародительской семье, супружеские измены и сексуальные дисфункции, психические заболевания. Типичная форма сопротивления – манипуляции: стремление соблазнить и подкупить терапевта, лесть, попытки вовлечь его в коалицию, угрозы и шантаж.

На семейных сессиях добейтесь понимание наркомании как болезни семьи, принятие пациентом ответственности за свое выздоровление; преодолевайте отрицание членами семьи созависимости и сопротивления изменениям (Е. М. Симонова, 2001). Обеспечьте участие пациента и членов семьи в группах взаимопомощи для наркоманов и их родственников. Показана также психодрама, позволяющая пациенту сыграть роль своей сопротивляющейся части и нейтрализовать ее в роли конструктивной части своей личности. Для членов семьи важно выразить долго отрицавшиеся негативные эмоции в защищенном мире игры и использовать ее для овладения навыками открытого самовыражения и адаптивного разрешения стрессовых ситуаций.

Клиническая иллюстрация

Молодой человек трижды безуспешно лечился от заикания. Последние два года принимал стимуляторы для повышения уверенности при общении, попал в зависимость от них, испугался «разрушить мозг» и сойти с ума. Обратился в наркологический центр, где женщина-психолог помогла ему справиться с наркоманией, однако у него развилась психологическая зависимость от нее. Неохотно согласился с ее предложением перейти на лечение ко мне, «чтобы ему исправили речь». Встречи со мной пациент начинал с просьбы «дать тему, задать вопрос». Иначе он опасался, что наступит хаос или он будет тратить время на пустяки. Предыдущему психологу в таких случаях он должен был рассказывать о каких-нибудь прошлых событиях. Когда мы начали обсуждать с ним этот механизм, выяснилось следующее.

Ему очень хочется к людям, на свободу. Но он предчувствует неудачу, называет себя «лузер» (англ. loser – слабак, а не неудачник, которому просто не везет). Он то и дело вовлекается в различные авантюрные, рискованные отношения, так как не дорожит своей жизнью. Завидует животным, у которых якобы нет готовности отдать свою жизнь. Затем признает, что они готовы отдать ее за свое дитя или семью. Выходит, дело не в слепом инстинкте саморазрушения, а в отсутствии смысла жизни, ради которого стоит идти на смертельный риск. От бессмысленности своей жизни и возникает страх хаоса – «скотского» (распущенного) подсознания и чувство, что «жизнь не удалась».

Он боится реальной жизни, отношений с людьми, так как видит в них лишь угрозу, и не верит в любовь, не ожидает встретить и тем более заслужить ее. Вместо этого он «любил» (потреблял) наркотики, пока страх перед ними не перевесил. Теперь, чтобы отгородиться от людей, он использует старую испытанную защиту – заикание, это его крепость, она же тюрьма. Запинки – башни и орудия, которые стреляют без перерыва (он говорит без умолку и боится пауз). Он то требует от меня указаний и принятия ответственности за его благополучие, то оспаривает, уничтожает любые мои слова. Признает, что жаждет самостоятельности, но считает, что ее надо завоевывать, а не просто быть самим собой.

После трех сессий пациент практически перестал заикаться в разговоре со мной, истолковав это тем, что «освоился». На четвертую встречу он пришел после приема стимуляторов, объяснив, что не справился с неудержимым влечением. Вначале держался с вызовом, затем признался, что испытывает чувство стыда, так как не сдержал данное себе слово. Пытался обосновать пользу наркотиков. Удивился и насторожился, обнаружив, что я, вместо того чтобы спорить, ругать или жалеть его, интересуюсь его душевным состоянием.

На протяжении последующих нескольких сессий была вскрыта и проработана мазохистская тенденция к саморазрушению и зависимому поведению. Была сформирована мотивация к групповой психотерапии в условиях терапевтической среды. Поехал со своей девушкой к ней на родину в Абхазию, где в течение года проходил лечение в общине для наркоманов при монастыре. Женился на этой девушке, в течение следующего года наркотическая зависимость не проявлялась.

Наркомания – это многолетнее наслаждение смертью.

Ф. Мориак Расстройства, обусловленные аддиктивным поведением

Расстройства, обусловленные аддиктивным поведением, являются определенными и клинически выраженными синдромами, связанными с дистрессом или влиянием на личностные функции, которые развиваются в результате повторяющегося поощрительного поведения, а не использования веществ, вызывающих зависимость. Расстройства, обусловленные аддиктивным поведением, включают в себя азартные игры и игровые расстройства, которые могут происходить как онлайн (то есть через Интернет), так и оффлайн (то есть вне Интернета). Гемблинг

Гемблинг характеризуется паттерном постоянного или периодического игрового поведения как онлайн, так и офлайн, что проявляется следующим образом.

1. Нарушение контроля над азартными играми (например, начало, частота, интенсивность, продолжительность, завершение, обстановка).

2. Повышение приоритета азартных игр до такой степени, что они доминируют над другими жизненными интересами и повседневной деятельностью.

3. Продолжение или эскалация азартных игр, несмотря на возникновение негативных последствий. Модель поведения достаточно серьезна, чтобы привести к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах деятельности.

Паттерн игрового поведения может быть непрерывным или эпизодическим и повторяющимся. Игровое поведение и другие особенности обычно проявляются в течение периода не менее 12 месяцев для установления диагноза, хотя требуемая продолжительность может быть сокращена, если выполнены все диагностические требования и симптомы серьезны.

Это расстройство заключается в учащающихся эпизодах участия в азартных играх, все больше доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Пациенты могут делать большие долги, терять важные отношения или работу и нарушать закон, для того чтобы добыть деньги или уклониться от выплаты долгов. Они описывают сильное влечение играть в азартные игры, которое с трудом поддается контролю, а также овладевающие мысли и представления акта игры и тех обстоятельств, которые сопутствуют этому акту. Эти овладевающие представления и влечение обычно интенсифицируются в то время, когда в их жизни имеют место стрессы.