Течение. Типичная динамика расстройства: реактивное состояние – углубление и усложнение доминирующих отрицательно окрашенных представлений, формирование комплекса сверхценных переживаний, появление психопатоподобных реакций – развитие психопатических личностных особенностей. Могут присутствовать суицидальные мысли и поведение, токсикомания, значительная депрессия, психотические эпизоды и соматические жалобы.
Описаны случаи с отставленными проявлениями посттравматического стрессового расстройства, хронизацией его и патологическим развитием личности с депрессивными, возбудимыми и инфантильными чертами (М. Ш. Магомед-Эминов, 1998, В. Г. Ромек и др., 2004). Указанные проявления развиваются после экстремальной ситуации через шесть месяцев и более (иногда через несколько десятков лет).
Пострадавшие со страхом реагируют на любого, кто пытается ими распоряжаться, и поэтому не могут работать под чьим-то руководством, что приводит к отчетливому социальному снижению, отрицательному воздействию на близких и стойкому субъективному страданию. У многих наблюдается инфантилизация личности: люди становятся наивными, простодушными, ребячливыми, живут одним днем, довольствуясь самым необходимым. Часто развиваются зависимость от психоактивных веществ и склонность к импульсивному агрессивному и саморазрушающему поведению.
Психотерапия пациентов с ПТСР
В происхождении ПТСР играют роль такие факторы, как столкновение со смертью, внезапность, отсутствие похожего опыта, недостаток контроля и информации, трудности моральных выборов при спасении собственной жизни и жизни других, утраты близких, тревога за пропавших без вести. Пациенты испытывают чувства страха, беспомощности, горя, унижения, злобы, вины. Большое значение могут также иметь стыд за свое поведение во время стресса, поражающий масштаб разрушений, ухудшение жизненной ситуации, необходимость приспособиться к новой среде обитания.
Типичной защитой является общее притупление чувств: эмоциональная анестезия, чувство отдаленности от других людей, представление о кратковременности будущего с отсутствием длительной жизненной перспективы, потеря интереса к прежним занятиям, невозможность переживать радость, нежность, оргазм, повышенная утомляемость. Снижаются интересы, сосредоточение и продуктивность, появляется ориентация на прошлое, нарушается чувство времени. Подавление эмоций приводит к их эпизодической разрядке в виде грубых аффективных проявлений. Легко возникают зависимость от ПАВ и суицидные тенденции.
Психоаналитики считают, что стресс актуализирует не разрешившиеся детские конфликты. Тревога то блокирует бессознательные конфликты, используя такие защитные механизмы, как регрессия и подавление, то под воздействием Суперэго воссоздает тревожное состояние в виде повторяющихся сновидений и живых воспоминаний травмирующей ситуации, чтобы символически обесценивать, отрицать и отменять ее: «Это всего лишь воображение». Для коррекции личностных структур, ответственных за индивидуальную предрасположенность к ПТСР, используется краткосрочная психодинамическая терапия и символдрама.
Гуманистическая модель предполагает активную позицию клиента и поддержку терапевта. В организации поддерживающей психотерапии большую роль играют семья и ближайшее окружение пострадавшего. Чтобы человек вышел из пассивной роли жертвы, восстановите у него чувство собственной активности, контроля над ситуацией. Верните пострадавшему чувство компетентности за счет воспоминания преодоленных трудных ситуаций и проектирования будущего, в котором можно использовать удачный прошлый опыт. При этом отслеживайте возможные суицидные тенденции и аффективные реакции, разряжайте агрессию, переводя ее на себя. Поскольку вы тоже находитесь под воздействием травмирующей ситуации, не скрывайте свою тревогу. Попросите пострадавшего поправить вас, если вы начинаете навязывать что-то свое.
Наиболее эффективна групповая форма терапии, позволяющая «новичкам» пользоваться направляющим контролем более опытных членов группы, обеспечивающая эмоциональную поддержку, переоценку травмирующего материала, пересмотр восприятия действительности и повышение самооценки. Проинформируйте новых участников о симптоматике и течении стрессовых реакций, давая разрешение иметь «нормальные» для такой ситуации симптомы. Чтобы ослабить тревогу и связанные с ней симптомы, объясните причины и механизмы ПТСР.
Поощряйте выражения тревоги, гнева и других отрицательных эмоций. Дайте людям выговориться, отреагировать и разделить переживания с товарищами по несчастью. В результате уменьшается аффективное напряжение, структурируются и лучше контролируются эмоции, активизируется целенаправленная деятельность. Используйте когнитивно-поведенческие приемы: прогрессивную мышечную релаксацию, аутотренинг, НЛП, активную визуализацию положительных образов, градуированное погружение в стимульный материал, контроль иррациональных мыслей.
Первую фазу терапии посвятите обеспечению безопасности – как в плане внешних факторов, так и в отношении воспоминаний. Например, если пациент с ПТСР живет вместе с виновником насилия, предусмотрите обеспечение безопасности, то есть подумайте о другом месте жительства для пациента или обеспечьте ему социальную поддержку и научите избегать провоцирования агрессора. Побудите пациента к улучшению навыков самозащиты и избеганию саморазрушительных действий, например, отказу от приема алкоголя и употребления средств, вызывающих зависимость. Ознакомьте пациента с ранними признаками ПТСР и посоветуйте рассказать о них близким. Научите его справляться с навязчивыми воспоминаниями и флешбэками. Наконец, настройте пациента не позволять симптомам ПТСР останавливать его деятельность в повседневной жизни.
Во 2-й фазе помогите пациенту переписать свою личную историю: интегрировать травму в значимые события его жизни и в то же время рассматривать ее в перспективе. Учтите, что пациенту трудно рассказывать о травме, поскольку его чувства слишком сильны. Используйте рассказы других жертв, сообщения очевидцев, информацию СМИ, больничные записи и т. д. Применяйте десенсибилизацию к воспоминаниям травмы, контролируемую экспозицию и пробуждение воспоминаний, а также перестройку когнитивных схем, связанных с травмой.
В 3-й фазе терапии пациент должен объединить травму с системой своих убеждений или изменить свои убеждения так, чтобы они лучше соответствовали реальности. Его исходный взгляд в отношении самого себя и мира нуждается в переосмыслении. Это потребует корректировки ощущения «Я» и идентичности. Они меняются непрестанно, как, например, при пересмотре старых и построении новых взаимоотношений. Пациенту необходимо принимать участие в деятельности, позволяющей ему ощутить свое мастерство и получить удовольствие.
Научите пациента переносить связанную с пережитым событием боль посредством контролируемого и координированного переживания связанных с травмой аффектов. Тогда он сможет уменьшить интенсивность боли и своего страха перед ней. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используйте невербальные методики: дезактуализацию чувств, связанных с травмой, движения глаз (Ф. Шапиро, 1998), десенсибилизацию и реструктуризацию (А. Бек, 2003, А. Эллис, 2002).
Осуществляйте реструктуризацию в процессе адекватного решения значимых проблем, когда всплывают и пересматриваются дисфункциональные установки. В дальнейшем помогите пациенту найти слова для описания своих переживаний и придать им смысл. Невербальные методики также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои травмы словами.
Если пациент способен облечь травматические переживания в слова, обсудите травму. Понимание смысла того, что произошло, и коррекция когнитивных нарушений более важны, чем достоверность воспоминаний сама по себе. Например, избиение родителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я плохой», «Я никчемный», «Я не способен любить» и т. п.
Создайте пациенту по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло и что пережитые им чувства означали в действительности. Помогите ему осознать, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего такого не происходит. Пациент должен также осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не было его виной. Затем покажите ему, что травма не разрушила его самооценку. Помогите пациенту исправить искажения в отношении идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.
