Конфликт с родственниками. В фазе установления терапевтического контакта психотерапевт выполняет функции посредника, избегая роли третейского судьи и тем более принятия чьей-либо стороны в конфликте, а также обсуждения хронических проблем семьи. Активность психотерапевта должна быть направлена на улучшение семейной атмосферы в интересах как кризисного индивида, так и остальных членов семьи.

В процессе индивидуальных бесед проводится оценка точек зрения членов семьи на причины конфликта, отреагирование подавляемых ими негативных чувств по отношению друг к другу. Затем проводятся семейные диспуты с целью формирования общей позиции семьи в подходе к актуальным проблемам. В случае взаимного недоверия членов семьи для осуществления немедленных совместных конструктивных действий по разрешению проблемы заключается семейный договор. При необходимости проводится психологическая коррекция симптомов тревоги членов семьи, связанной с перестройкой ролей и позиций в семье с целью установления более эмпатичных отношений. Следует указать на особую трудность коррекции директивной позиции родителей молодых суицидентов, которые не могут самостоятельно освободиться от навязчивого гиперконтроля родителей.

Подробнее о кризисной терапии см. мою книгу «Большая книга психологических кризисов».

Несчастье тяжелей всего тогда, когда дело, казалось бы, можно еще поправить.

К. Ижиковский

Диссоциативные расстройства Общие положения

Диссоциация (лат. dissociatio – разделение) – разделение психических функций или личности в целом на отдельные изолированные друг от друга составляющие. Диссоциацией называют как бессознательный процесс разделения психических функций, так и психологическую защиту от внутреннего конфликта за счет утраты интегративной функции «Я». При диссоциации автоматизированные функции выпадают из-под контроля сознания, эмансипируются и начинают управлять поведением человека.

Диссоциация отличается от сплиттинга (англ. splitting – расщепление), заключающегося в неспособности личности интегрировать положительные и отрицательные качества объекта, из-за чего человек воспринимает себя и других либо как абсолютно хороших, либо как абсолютно плохих. Сплиттинг характерен для пограничного расстройства личности.

Диссоциацию следует также отличать от качественно иной формы фрагментации психики – схизиса (греч. schizis – раздробление), который приводит не только к дезинтеграции «Я», но и одновременному сосуществованию разнонаправленных тенденций во всех сферах психики. Данная патология дала название шизофрении, при которой возможна бредовая идентификация личности, но не личностная система, состоящая из двух и более автономных «личностей».

Диссоциативные расстройства характеризуются непроизвольными нарушениями или нарушениями в нормальной интеграции в одном или более из следующих: личность, ощущения, восприятия, аффекты, мысли, воспоминания, контроль движений тела или поведения. Нарушения или дезинтеграция могут быть тотальными, но чаще бывают частичными и могут меняться день ото дня или даже от часа к часу.

Соматические симптомы проявляются в виде функциональных параличей, судорог и спазмов, нарушений походки, анестезии, слепоты, глухоты и т. д. Характерны вегетовисцеральные расстройства: ком в горле, трудности глотания, одышка и икота при волнении, неукротимая рвота, метеоризм, запоры, понос, задержка мочеиспускания, нарушения менструального цикла, ложная беременность. Могут быть колебания артериального давления, обмороки, сердечные приступы, повышение температуры.

Расстройство диссоциативных неврологических симптомов в МКБ-11 концептуально согласуется с диссоциативными расстройствами движений и ощущений в МКБ-10, но представлено как единое расстройство с двенадцатью подтипами, выделенными на основе преобладающей псевдоневрологической симптоматики (функциональные нарушения зрения, речи, походки, неэпилептические припадки и пр.).

Деперсонализационное и дереализационное расстройство, находящееся в МКБ-10 в группе других невротических расстройств, в МКБ-11 перемещено в группу диссоциативных расстройств. В МКБ-11 диссоциативная амнезия включает в себя диссоциативную фугу как уточняющий параметр, в то время как в МКБ-10 она выделялась в отдельное расстройство.

Объединенное в МКБ1–10 расстройство транса и одержимости разделено в МКБ-11 на два различных диагноза: транс и одержимость в трансе. Это разделение отражает отличительную черту расстройства одержимости, когда во время одержимости привычное чувство самоидентичности заменяется ощущением внешней личности, подчиненной влиянию некоего духа, силы, божества или другой духовной сущности. Кроме того, расстройство одержимости может описывать более широкий спектр поведения, в то время как трансовое расстройство обычно ограничено небольшим репертуаром простых действий.

Диссоциативное расстройство идентичности в МКБ-11 соответствует концепции расстройства множественной личности МКБ-10, а частичное диссоциативное расстройство личности – неуточненным диссоциативным расстройствам, в которых субдоминантные состояния личности периодически не полностью принимают контроль над сознанием и функционированием индивида.

Механизмы диссоциации включаются как защита от непереносимого переживания смертельной угрозы, унижающего стыда, оскорбленного самолюбия, горя по поводу наступившей или ожидаемой утраты близкого человека, а также от морально неприемлемых для пациента собственных сексуальных или агрессивных импульсов. Характерны такие защиты, как вытеснение (например, не думать о чем-то нежелательном) и отрицание (не замечать нарушения функций – «прекрасное равнодушие»). Когда эти защиты оказываются недостаточными для символического разрешения мучительного психологического конфликта, содержание сознания начинает восприниматься как не принадлежащее себе, наступает непроизвольное изменение сознания.

Диссоциативные расстройства развиваются обычно у женщин с истерической, эмоционально лабильной или сенситивной акцентуацией характера, получивших воспитание по типу «кумира семьи», с невысоким уровнем интеллекта и узким кругом интересов. Для них характерны преобладание чувств (ярких, но поверхностных) над логикой, повышенная впечатлительность, беспричинные колебания настроения, быстрая смена влечений с болезненной капризностью, наклонность к демонстративности, преувеличениям, фантазированию, обманам, клевете и скандалам. Завышенная самооценка и высокая активность, эгоистичность и эгоцентричность, высокая потребность в контактах и лидерстве сочетаются с ранимостью, тревожностью, нерешительностью, отсутствием целенаправленности, лабильностью и импульсивностью. У пациентов отмечается повышенная внушаемость и самовнушаемость, склонность к подражанию, тенденция к бегству в болезнь с бессознательной имитацией симптомов различных болезней.

Следует помочь пациенту как можно быстрее осознать и отреагировать вытесненные переживания с помощью гипноза. Важно установить прочные, доверительные, гарантирующие безопасность взаимоотношения с пациентом. Только тогда он сможет сталкиваться с воспоминаниями контролируемым и координированным образом. Затем необходимо выявить связь травматического материала с актуальными эмоциональными конфликтами и наметить пути их разрешения. При этом требуется, чтобы пациент вышел из ситуации, избежав ярлыка симулянта или истерической личности. Сообщение больному, что его расстройство является воображаемым, может вызвать усиление симптоматики. Нередко гипнотическое внушение лишь ненадолго ослабляет или перемещает симптом. Может потребоваться поддерживающая терапия, облегчающая адаптацию пациента к неприятной ситуации. Необходима работа с окружением больного для устранения вторичных выгод от расстройства. В ряде случаев эффективна психоаналитическая психотерапия.