У пожилых людей затяжное горе может проявляться как дистимия с ощущением того, что утрачена часть самости, и акценте на чувстве пустоты. Характерно потрясение по поводу потери и чувство ошеломления. Часто основным признаком расстройства является озабоченность соматическими симптомами.

Возможные причины остановки процесса переработки горя

• Внезапная или насильственная смерть, трагическая гибель близкого.

• Трагические ситуации неопределенности (когда близкий исчез, без вести пропал, не похоронен).

• Самоубийство.

• Конфликты с человеком непосредственно перед его смертью, непрощенные обиды.

• Причиненные ему огорчения.

• Умерший человек играл исключительную роль в жизни скорбящего, был для него ее целью и смыслом.

• При этом отношения с другими людьми отличались конфликтностью или отсутствовали.

• Страх перед интенсивными переживаниями, которые кажутся неконтролируемыми и бесконечными; неверие в свою способность их преодолеть.

• Множественные утраты на протяжении незначительного времени.

• Отсутствие систем поддержки личности или жизнеобеспечения. Признаки не разрешившегося, затяжного горя

• Отсутствие эмоциональной реакции на утрату в течение двух и более недель с момента известия о смерти («анестезия чувств»).

• Интенсивное переживание горя в течение нескольких лет.

• Глубокая депрессия, сопровождаемая бессонницей, чувством никчемности, напряжением, потребностью в самобичевании.

• Слабовыраженные эмоции; неспособность к эмоциональным переживаниям.

• Резкие переходы от страданий к самодовольству за короткие промежутки времени.

• Появление психосоматических болезней (язвенный колит, ревматический артрит, астма и др.) и ипохондрических тенденций.

• Развитие телесных симптомов, от которых страдал умерший.

• Сверхактивность: резкий уход в работу или другую деятельность.

• Неистовая враждебность, направленная против конкретных людей, зачастую сопровождаемая угрозами, которые не реализуются.

• Резкое и радикальное изменение стиля жизни.

• Устойчивая нехватка инициативы или побуждений; неподвижность.

• Изменение отношений к друзьям и родственникам, раздражительность, уход от социальной активности, прогрессирующая самоизоляция.

• Суицидные намерения, планы, разговоры о воссоединении с умершим, о желании покончить со всем, о самоубийстве.

Особенности поведения скорбящего, по которым окружающие могут понять, что человек еще не пережил утрату:

• длительное (больше года) ношение траурной одежды;

• частое (несколько раз в неделю) посещение кладбища;

• человек окружает себя фотографиями усопшего, разговаривает с ними;

• человек запрещает другим членам семьи трогать вещи покойного, входить в его комнату;

• вступая в новый брак, требует от супруги (супруга) выглядеть и вести себя как покойная (покойный);

• дает недавно родившемуся ребенку имя умершего или постоянно сравнивает живых детей и умершего;

• упоминание об утрате вызывает слезы и другие эмоциональные реакции;

• саморазрушительные действия, начавшиеся или усилившиеся после утраты: попытки самоубийства, злоупотребление алкоголем, никотином, наркотиками или транквилизаторами, голодание или переедание, частые травмы, работа «на износ».

Несчастье, как и набожность, может войти в привычку.

Г. Грин Психотерапия пациентов в горе

В основе распространенной концепции Дж. В. Вордена (2015) лежат четыре задачи, которые необходимо выполнить для проживания горя:

1) принять реальность утраты;

2) проработать боль потери;

3) найти смысл жизни без умершего;

4) сохранить связь с умершим, приступая к построению новой жизни.

Вначале необходимо создать для пациента атмосферу безопасности и комфорта и затем предоставить ему возможность рассказать о своей утрате и при этом быть увиденным, услышанным и понятым. Если пациент не рассказывает сам о своей потере, необходимо задавать ему вопросы об утрате. Они могут быть разнообразными, например следующими.

• Расскажите, что это был за человек? Какие у него были достоинства и недостатки?

• Если бы он мог быть сейчас здесь, что бы вы хотели сказать ему?

• Расскажите о приятных моментах в ваших отношениях.

• Расскажите, как он уходил. Когда вы его видели в последний раз? Попрощались ли вы, если да, то как это было?

• Что с его личными вещами? Пользуетесь ли вы ими?

Терапевт побуждает пациента выражать чувства «здесь и сейчас» и осознать их. Используется прием «Крик о боли»: психотерапевт предлагает клиенту кричать, колотить подушку или валик, пинать их и т. п., чтобы выразить подавленные чувства. Но перед этим их желательно озвучить. Важно, чтобы психотерапевт не боялся этих переживаний и не отстранялся при этом, а был рядом и сопереживал, не прерывая рыдания, крики и другие бурные проявления эмоций пациента.

Пациенту предлагается заполнить таблицу, которая включает в себя три столбца. В графе «извинения» клиенту необходимо перечислить то, за что хочется извиниться перед умершим; в графе «прощение» – то, за что пациент готов его простить; остальные невысказанные переживания заносятся в графу «значимые эмоциональные высказывания».

В случае, если вина не обоснована («вина выжившего»), следует добиться от пациента признания ее иррациональности. Однако вина может быть и результатом существования враждебных чувств пациента к покойному. Например, тот был конфликтным, капризным и деспотичным, но пациент винит себя за негативные чувства в его адрес и говорит о нем только хорошее, не осознавая, что за этим кроется желание искупить свою враждебность. Важно, чтобы скорбящий мог говорить о покойном как положительное, так и отрицательное.

Темы утраты и прощания прорабатываются с помощью таких техник арт-терапии, как психорисунок, лепка из пластилина, фигуры покойного и совершение с ним ритуальных действий, пантомима, танец. Применяя прием персонификации утраты, можно дать пациенту домашнее задание под названием: «Письмо горю». Примерное начало письма: «Злое… Огромное… Ужасное… Дорогое горе». Письмо по желанию клиента обсуждается с терапевтом или в группе. В заключение пациент пишет ответ от имени горя.

В гештальт-технике «Пустого стула» пациент представляет, что на стуле напротив сидит объект утраты. Пациент обращается к нему, при этом отмечает свои чувства и эмоции. Затем пациент пересаживается на стул напротив, становясь на время объектом утраты, и в этом образе обращается к себе как бы сидящему на прежнем месте. В завершение пациент возвращается на свое место, благодарит объект утраты и прощается с ним.

На последней стадии работы главная задача – переключить пациента на повседневные заботы, дела, окружающих людей. Важно оказать ему помощь в преодолении зависимости от утраты и формировании новых взаимоотношений. Важный, но очень непростой вопрос в конце психотерапии, ответ на который необходимо найти для полного переживания утраты: что хорошего вы имеете в результате вашей утраты? (Не было бы счастья, да несчастье помогло.)

Если в процессе работы с клиентом психотерапевт обнаруживает историю потери, необходимо выяснить, насколько проработано горе и решить, необходимо ли повторное переживание утраты (ре-переживание) или полезнее будет переключить внимание клиента на конструктивные цели будущего (Е. В. Емельянова, 2016).

Ре-переживание необходимо в следующих случаях.

1. Клиент по каким-то причинам скрывает горе от своего окружения и никогда не проявлял своих чувств.

2. Клиент не имел возможности выразить свои чувства в полной мере.

3. Клиент «завис» на каком-то этапе горя и не может полностью освободиться от переживания.

4. Клиент проявляет симптомы острого горя, хотя утрата произошла больше полутора лет назад.

5. Чувства клиента блокированы, он эмоционально «окаменел». Стимулировать выход эмоций можно через телесно-ориентированные и арт-терапевтические подходы.