В тех случаях, когда больной отказывается от лечения, обучите членов семьи приемам преодоления негативных чувств; убедите их посещать группу Ал-Анон. Предложите супругу больного сделать выбор: вести себя как прежде, отдалиться эмоционально или отделиться. При выборе второго варианта научите супруга не критиковать употребляющего алкоголь, принять ситуацию как она есть, жить с больным и быть ответственным за собственные реакции на его поведение. При чрезмерной психологической зависимости супругов друг от друга дайте парадоксальное предписание: находиться в постоянных колебаниях относительно возможного развода.
Научите жену алкоголика, как избежать нарастания агрессии при общении с пьяным мужем: мобилизовать все свое миролюбие и не провоцировать его собственными враждебными поступками и высказываниями; если он фиксируется на негативных моментах, не оспаривая этого, обратить его внимание также и на позитивные моменты. Дать ему возможность объективно (без критической оценки) увидеть себя сейчас со стороны и переключить его эмоции на несовместимое с агрессией состояние с помощью доброжелательного юмора, нежных чувств к любимому ребенку, своей сексуальной привлекательности (близость лучше отложить, чтобы не подкреплять пьянство и агрессию).
Клиническая иллюстрация
Молодого человека 26 лет привела на консультацию мать, с которой он живет. Она развелась с мужем из-за его пьянства, посвятила себя работе и воспитанию сына, которого до сих пор тревожно контролирует. Пациент разведен, с бывшей женой и ребенком не общается. В течение 10 лет употребляет гашиш. На работе не удерживается; чтобы иметь деньги на наркотик, занялся торговлей угнанными автомашинами. Дважды находился в заключении, там употреблял чифирь, после освобождения возобновил прием гашиша. Болен туберкулезом легких, связывает заболевание с антисанитарными условиями в тюрьме и издевательствами, которым он подвергался со стороны заключенных. Дома ничем не занимается, опасается нового ареста за нераскрытые «старые дела». Уговорил мать купить автомашину, чтобы зарабатывать извозом. Ездит на машине в состоянии наркотического опьянения, готов погибнуть в аварии.
Больной выглядит намного старше своих лет, истощен, тревожен, рассеян, неусидчив. Инициативы в беседе не проявляет, неоднократно просит мать завершить консультацию, считая ее бесполезной и утомительной. Предъявляет жалобы соматического характера, ипохондричен, капризен, раним, при упоминании о травмирующих событиях глаза увлажняются, тяжело вздыхает, просит разрешения закурить. Категорически отказывается от лечения наркомании, просит «выписать чего-нибудь для настроения, от упадка сил», так как мать обещала, что они идут за этим.
В течение трех месяцев проводилась семейная терапия, в ходе которой было достигнуто освобождение матери пациента от созависимости, вскрыт и проработан затяжной детско-родительский конфликт. Разрядилась тревожная атмосфера в семье, пациент возобновил отношения с ребенком, вместе с матерью начал посещать занятия сообщества Анонимных Наркоманов.
Мы ответственны за тех, кого приручили, но не обязаны церемониться с теми, кто притворяется прирученным, чтобы приручить нас.
Й. Эметс Расстройство контроля импульсов
Расстройства контроля импульсов характеризуются повторяющейся неспособностью противостоять сильному импульсу, побуждению совершить поступок, который приносит удовлетворение человеку, по крайней мере, в краткосрочной перспективе, несмотря на долгосрочный вред, наносимый как человеку, так и другим, заметные расстройства в отношении модели поведения или значительные нарушения в личных, семейных, социальных, образовательных, профессиональных или других важных сферах деятельности. Расстройства контроля импульсов включают в себя целый ряд специфических нарушений поведения, в том числе поджоги, кражи, компульсивное сексуальное поведение и вспышки гнева.
Эпизодам поведения, связанным с расстройствами контроля импульса, часто предшествует повышение напряжения или аффективное возбуждение перед поведением или сопротивлением поведению, а также удовольствие, удовлетворение или ослабление напряжения после поведения. Люди могут также испытывать чувство вины или стыда после такого поведения. Пиромания
Пиромания (греч. pyr – огонь) – импульсивное влечение к поджогам. Интерес к огню типичен в раннем детстве, и маленькие дети могут случайно или преднамеренно разжечь огонь в рамках части экспериментов по развитию (например, играя со спичками, или зажигалками, или огнем). Для таких случаев диагноз пиромания не подходит. Диагностика
Пиромания характеризуется повторяющейся неспособностью контролировать сильные побуждения к поджогу, что приводит к многочисленным актам или попыткам поджога имущества или других объектов при отсутствии понятного мотива (например, денежная выгода, месть, саботаж, политическая акция, привлечение внимание или достижение признания). Перед поджогом нарастает чувство напряжения или аффективного возбуждения. Отмечается постоянное увлечение или озабоченность по поводу пожара и связанных с ним стимулами (например, наблюдение за огнем, пожарами домов, увлечение пожарным оборудованием) и чувства удовольствия, волнения, облегчения или удовлетворение во время и сразу после акта поджога, наблюдения за его последствиями или участия в его последствиях. Поведение не может быть лучше объяснено умственными нарушениями, другим психическим и поведенческим расстройством или интоксикацией психоактивными веществами. Клиника
Многие люди с пироманией проявляют нарушения в социальных навыках и имеют историю трудностей в обучении. Кроме того, люди с пироманией, особенно женщины, часто сообщают об истории травм, самоповреждений и сексуальных надругательств.
Желание поджечь у людей с пироманией может включать этап тщательного планирования с сопутствующим постепенным нарастанием напряжения или аффективного возбуждения, хотя в ряде случаев поджог может происходить внезапно, без планирования. В обоих случаях не хватает контроля над желанием или побуждением к поджогу.
У людей с пироманией поджог может возникнуть в ответ на чувство подавленности, беспокойства, скуки, одиночества или под влиянием других негативных аффективных состояний. Хотя это и не является диагностически определяющим, понимание взаимосвязи между эмоциональными и поведенческими сигналами и поджогом может быть важным для выбора терапии.
Пироманы проявляют повышенный интерес к пожарам, случающимся в окрестностях, к пожарной технике, часто организуют ложные вызовы, стараются присутствовать при тушении пожаров. При этом судьба жертв их не волнует или вызывает злорадство. Как правило, они отрицают свою причастность к поджогам, хотя оставляют на месте преступления отчетливые следы. Больные – в основном подростки и молодые мужчины с низким уровнем интеллекта, гиперсексуальностью, алкоголизмом и выраженной тенденцией бороться против авторитетов. У них отмечается низкая дисциплина в школе, побеги из дома, жестокое обращение с животными. У женщин наблюдаются клептомания и промискуитет (беспорядочные половые связи).
Форма и цвет языков пламени напоминает фаллос; жар, исходящий от огня, ассоциируется с любовным пылом. Поскольку многие пироманы описывают свое детство как цепь обид и унижений, важным мотивом поджогов может быть отреагирование подавленной ярости и идентификация с агрессором (родителем и огнем). Определенную роль может играть зависть к чужому семейному счастью и благополучию. Можно также предположить, что горящий дом служит символическим сигналом отсутствующему отцу, чтобы он вернулся домой в качестве спасителя. Мотивацией пиромании может быть стремление к социальному престижу, желание проявить храбрость при тушении пожара, участвовать в коллективном эмоционально насыщенном действе.
В лечении больных клептоманией и пироманией используют аверсивные методы и систематическую десенсибилизацию, снижающую уровень патологических импульсов; восстанавливают нарушенные семейные отношения и социальные связи. Мотивированным больным с переживаниями вины и другими тревожно-депрессивными проявлениями показана динамическая психотерапия.
