Индивидуальную психотерапию направьте не на бред, а на сопровождающие расстройства: тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Не занимайте в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов»; не оспаривайте бредовые идеи больного и не соглашайтесь с ними – в любом случае это служит укоренению бреда. Сосредоточьтесь не на деталях бредовой системы, а на межличностных отношениях и фрустрациях больного. Выявите и проанализируйте противоречия в суждениях, проекции и отрицание. При этом вскрывается вся острота негативных переживаний больного, страх потерять психотерапевта и быть оскорбленным им.
Не спорьте с пациентом и не переубеждайте его, давая рациональное объяснение бредовым переживаниям. Попытки убедить пациента в том, что бред не соответствует действительности, обычно приводят к еще более активному утверждению бредовых идей. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Постарайтесь понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного и проявите сочувствие к его переживаниям.
Пациенты с бредом преследования очень чувствительны к критике, воспринимают ее искаженно и преувеличенно. При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые. Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты – идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.
Постарайтесь понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного и проявите сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Интерпретации должны быть своевременными и оставлять пациенту возможность или принять их, или критически оценить гипотезы терапевта, не занимая оборонительной позиции. Поощряйте пациента к компенсации близким людям ущерба, который он мог нанести своим бредовым поведением.
Признавайте реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: «Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходят у меня в голове и читают мои мысли», – спросите его: «И что вы испытываете при этом?» Не притворяйтесь, будто бред имеет реальную основу, но признайте его истинность для пациента. Например, когда он говорит: «Сейчас передают песню про смерть моего отца, вы слышите?» – можете ответить: «В таких песнях говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, наверное, чувствуете себя так же».
Исследуйте чувства, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадежность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать свое состояние; каким больной воспринимает самого себя. Изучите причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выясните возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Помогите пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.
Непрофессионально было бы смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний пациентом может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациента может быть воспринят им как неуважение со стороны терапевта или как непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которое он испытывает. Чрезмерный или неуместный юмор самого пациента служит ему защитой.
Уважайте стремление бредового пациента к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия. Отвечайте на некоторые личные вопросы. При этом постарайтесь вновь перевести разговор на пациента. Ответы психотерапевта на личные вопросы помогут и пациенту говорить о себе свободнее. Например, если пациентка спрашивает: «Вы женаты?» – можно ответить: «Почему вы задали этот вопрос?» Пациентка: «Мне просто интересно, вы женаты?» Терапевт: «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».
Чувства, которые психотические пациенты испытывают в переносе к терапевту, могут варьировать в диапазоне от крайне негативного с параноидными проекциями, когда терапевт «встраивается» в бредовую систему преследования, до стремления к симбиозу с идеализированным всемогущим аналитиком. В последнем случае также вероятно бредовое истолкование поведения аналитика в эротоманическом ключе.
– Мама, а что такое паранойя?
– Ты же понимаешь, что я этого не знаю, и спрашиваешь это, чтобы поиздеваться надо мной?!
Клиническая иллюстрация
На супервизию обратился психолог, более года работавший с клиентом, который в настоящее время преследует его. Клиент – одинокий молодой человек, работающий программистом в коммерческой фирме. Свою проблему сформулировал как одиночество, согласился на психодинамическую терапию. С самого начала проявлял интерес к личной жизни терапевта, ревновал его к другим пациентам, приходил раньше времени, задерживался после сессии. Высказывал восхищение деловыми и личными качествами терапевта, подчеркивал собственные интеллектуальные способности, претендовал на положение «любимчика», делал подарки, в то же время уклонялся под различными предлогами от оплаты. Когда он задолжал крупную сумму денег, психолог предупредил его о прекращении терапии.
С этого момента отношение пациента резко изменилось. Заявил, что всегда подозревал: терапевта он интересует лишь как источник дохода, хотя он предлагал терапевту гораздо больше – дружбу. Признался, что тем не менее продолжает испытывать к терапевту теплые чувства, и согласился постепенно выплатить долг. Свое обещание клиент выполнил, однако сессии проходили теперь в напряженной атмосфере: клиент пытался уличить терапевта в ошибках, не разрешал ему больше пользоваться диктофоном, требовал выключать телефон. Вскоре заявил, что тайно сделал диктофонные записи последних сессий, с помощью которых он сможет доказать желание терапевта склонить его к сожительству. Когда терапевт резко заявил, что прекращает работу с клиентом, тот начал угрожать ему обращением в налоговую полицию.
Терапевт имел лицензию на индивидуальную деятельность и аккуратно платил налоги, однако, опасаясь развития конфликта, стал идти навстречу различным желаниям клиента. Атмосфера сессий смягчилась, и однажды клиент предложил вступить в интимные отношения. Несмотря на отказ, он начал «ухаживать» за терапевтом, искал с ним встреч между сессиями, часто звонил, приглашал к себе в гости. Заявил, что «не мыслит свою жизнь без него», и просил терапевта перестать сдерживать свои чувства к нему – теперь он знает о них из сообщений по электронной почте. После отъезда в отпуск терапевт пытался избежать возобновления терапии, что было расценено клиентом как нарушение договора, и он обратился в суд. С помощью нанятого адвоката, ценой больших материальных и моральных издержек, терапевту удалось выиграть дело. Однако он начал замечать, что его телефонные разговоры прослушиваются, несколько раз наблюдал, как с его автоответчика скачивается информация; был вызван в налоговую полицию по подозрению в сокрытии реальных доходов. Решил возобновить отношения с пациентом и с целью выработать иную стратегию работы обратился к супервизору.
Супервизия привела к осознанию терапевтом следующих моментов. Пациент с нарциссической структурой личности развил в качестве сопротивления терапии эротизированный перенос, переросший в эротоманический бред и актуализировавший гомосексуальные тенденции больного, которые он приписал терапевту (проекция). Отмечались также идеи ревности, отношений (незаслуженно плохих), бредовая интерпретация («расшифровка» сообщений электронной почты). Развился конфликт зависимых отношений, на фоне которого сформировался комплекс преследуемого преследователя с агрессивным поведением. Личностный смысл последнего – поставить терапевта в полную зависимость от себя.
