Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий тяжелый эпизод без психотических симптомов диагностируется, когда соблюдаются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства, многие или большинство симптомов присутствуют в значительной степени или меньшее количество симптомов присутствует и проявляется в значительной степени и человек не может функционировать в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных областях, за исключением очень ограниченной степени при отсутствии бреда или галлюцинаций.
Рецидивирующее депрессивное расстройство, текущий тяжелый эпизод с психотическими симптомами диагностируется, когда удовлетворяются требования к определению рецидивирующего депрессивного расстройства, текущий эпизод является тяжелым и в течение эпизода возникают бредовые или галлюцинаторные проявления.
Дистимическое расстройство
Дистимическое расстройство характеризуется постоянным депрессивным настроением большей частью суток в течение основного количества дней на протяжении двух лет и более. У детей и подростков депрессивное настроение может проявляться как распространенная раздражительность. Депрессивное настроение сопровождается дополнительными симптомами, такими как заметно уменьшенный интерес к прежним увлечениям или утрата удовольствия от них, пониженная концентрация внимания или нерешительность, низкая самооценка или чрезмерная или неуместная вина, безнадежность в отношении будущего, нарушение или увеличение сна, снижение или повышение аппетита, малая энергия или усталость. В течение первых двух лет расстройства никогда не было двухнедельного периода, в течение которого количество и продолжительность симптомов были достаточными для удовлетворения диагностических требований для депрессивного эпизода. Нет истории маниакальных, смешанных или гипоманиакальных эпизодов.
Существует больший риск возникновения дистимического расстройства у лиц, чья наследственность отягощена аффективными расстройствами. Типична сочетаемость с другими психическими и поведенческими расстройствами, такими как: тревожные и связанные со страхом расстройства; телесный дистресс; обсессивно-компульсивные и похожие расстройства; оппозиционно-вызывающее расстройство; расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ; расстройства питания и пищевого поведения и расстройства личности.
В преморбиде больных дистимией обнаруживается невротический склад личности, часто имеются отдельные истерические черты, повышенная впечатлительность, творческая фрустрация, душевная пустота, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерны прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемые требовательность и агрессивность, которые проецируются на окружающих. Это индуцирует агрессивно-оборонительное поведение партнера, и он отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии.
Провоцирующими ситуациями могут служить: потеря покровительства опекающей фигуры, враждебность другого человека, изменение социального статуса, переезд, нарушение установленного порядка, отступление от собственных правил, вынужденные ограничения и запреты, превозмогание боли, биологические кризы (подростковый период, начало менструаций, беременность, роды и послеродовый период, климакс), а также «незаслуженные или обязывающие» подарки и поощрения, рождение ребенка, уход в отпуск. Некоторые пациенты заявляют, что депрессия у них существует так долго, как они себя помнят.
Чаще дистимия развивается в старшем подростковом или молодом возрасте на фоне длительной психотравмирующей ситуации, как правило, субъективно значимой, неразрешимой и в значительной мере обусловленной преморбидными личностными особенностями больного. Из-за своих личностных особенностей больные не могут изменить травмирующую ситуацию.
Расстройство обычно начинается со снижения настроения со слезливостью и идеями несправедливого отношения к себе, переходящими в самоупреки. Затем появляются соматические симптомы. Отмечаются стойкая гипотония, неприятные ощущения в области сердца, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (однако запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере. На этом фоне нарастает субдепрессивная симптоматика.
Хотя высказывания больных отражают содержание психотравмирующей ситуации, они не замечают ее реальных трудностей и строят неоправданно оптимистичные планы на будущее. У многих больных, особенно при семейно-сексуальном характере конфликта, отмечается «бегство в работу», где состояние нормализуется. Однако ипохондрическая фиксация наряду с трудностями в общении и сосредоточении внимания снижает трудовые возможности больных.
Нарастают раздражительность и навязчивая озабоченность прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. У больных понижена самооценка, им трудно сосредоточить внимание, сложно принимать решения, они озабочены своими прошлыми ошибками и разочарованиями в межличностных отношениях. Появляется заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни. На высоте переживания у больных возникает чувство безнадежности и отчаяния.
Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно они не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.
Больные охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: они плачут от жалости к себе, женщины вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью.
Из-за своего постоянного недовольства, склонности к брюзжанию и придирчивости, угрюмости и нелюдимости пациенты постепенно оказываются в изоляции. У них формируется комплекс неудачника, причем в своих бедах они обвиняют обстоятельства и других людей, драматизируя свои переживания, подчеркивая свою «сверхчувствительность» и чуть ли не благородную неспособность противостоять жизненным трудностям. Характерны высказывания типа «Я – самое несчастное существо на свете», которые подкрепляются театрально скорбной мимикой, стонами, рыданиями, вспышками гнева и сочетаются с грубыми притязаниями, упреками и сарказмом.
Возможны эпизоды повышенной активности, например, при организации похорон объекта утраты, увековечивании его памяти, завершении не законченных им дел с эмоционально обусловленной переоценкой их значения. При ипохондрической фиксации пациенты много работают со специальной литературой, добиваются консультации ведущих специалистов, выявляют «плохих» врачей и доказывают их некомпетентность. Разочарованные во всем пациенты вдруг начинают активно «работать над собой», увлекаются эзотерикой, становятся сектантами, бескомпромиссно пропагандируют новомодные теории.
Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности.
