На первом этапе терапии выявляют наиболее значимые параметры вызывающих событий. Дифференцируют события, которые могут и которые не могут быть измерены. Добиваются осознания системы оценочных установок, затрудняющих разрешение конфликта, перестройки этих установок и принятия решения об изменении ситуации.

Следующий этап – идентификация следствий (прежде всего – аффективных их аспектов). Цель этого этапа – выявление всего диапазона эмоциональных реакций на событие. Участники наблюдают за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, дают ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, рассказывают о своих чувствах и мыслях в подобных ситуациях. Выявляются иррациональные установки: катастрофические, обязательного долженствования, обязательного удовлетворения своих потребностей, глобальные оценочные установки и т. д. Имеются в виду прежде всего убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

Заключительный этап – реконструкция иррациональных установок, которая проводится на трех уровнях: понятий, воображения и прямого действия. Большое значение имеют самостоятельные задания, способствующие закреплению адаптивного поведения. Поведенческая терапия направлена на корректировку специфических нежелательных поведенческих паттернов. Наиболее широко применяются следующие методы: 1) отвлечение (вовлечение в интересное общение, физическую активность, игры, социальные контакты); 2) воображение (Пациент: «Я не смогу». Терапевт: «Вообразите и попробуйте»).

Используется техника положительного подкрепления, основанная на следующих принципах: пациенты активно участвуют в терапевтическом процессе, терапевт вдохновляет их на позитивную активность, используются последовательные и специальные задания, пациенты учатся регулировать свое настроение и управлять им, увеличивается количество приятных событий, уменьшается число неадаптивных поступков, приобретаются когнитивные и социальные навыки.

При этом большое значение придается обучению родственников и партнеров больного положительной обратной связи. С больным проводят тренинг основных социальных навыков, которые должны позволить ему эффективно использовать потенциальные подкрепляющие стимулы. Обеспечивают повышение частоты позитивного подкрепления не только в социальной сфере, но и во время работы и досуга. Важной частью метода является ежечасное протоколирование пациентом деятельности, которой он занимается, с одновременной оценкой своего настроения. При неглубоко соматизированной (маскированной) депрессии используются также гипнотерапия и арттерапия.

Ассертивный тренинг показан для субдепрессивных пациентов, которые не могут выразить или проконтролировать гнев, страдают из-за низкой самооценки и невозможности постоять за себя или учесть интересы других. Навыки уверенного общения вырабатываются по методу репетиции поведения, которое представляет собой ролевое проигрывание жизненных ситуаций от легких для участников к более трудным. Ключевые компоненты методики – моделирование, инструктаж, подкрепление. Этапы проведения:

1) определение поведенческой мишени (постановка задачи);

2) инструктаж (предложение упражнения, советы по его выполнению, поддержка);

3) разыгрывание ситуации;

4) моделирование желательного поведения;

5) отработка оптимального поведения в течение всего занятия;

6) получение обратной связи (поведение активных участников в конце занятия обсуждается «аквариумом» – наблюдающей частью группы с максимальной поддержкой).

Группа может собраться всего один раз (тренинговая группа, марафон) или заниматься несколько месяцев, а то и лет (группа личностного роста). Она может быть однородной или разнородной по проблемам, диагнозам, возрасту, полу, уровню образования.

Гомогенные группы предпочтительнее для краткосрочной терапии или тренинга, гетерогенные – для личностно- и межличностно-ориентированной терапии.

Терапевтическая группа обладает мощным поддерживающим потенциалом, позволяющим в ряде случаев избежать госпитализации больного. Однако в травмирующей ситуации может оказаться полезнее включить больного в состав стационарной терапевтической группы, являющейся, в свою очередь, структурной частью терапевтической среды. После выписки из стационара некоторым больным полезно посещать клуб бывших пациентов с целью повышения уровня адаптации, организации социально-психологической поддержки, участия в различных формах терапии творчеством. Оперативная эмоциональная поддержка может быть оказана методом «захода в группу».

Групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидальными тенденциями показана в кризисных группах. Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидальным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и безразличие депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы. Состояние других пациентов может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы.

Клиническая иллюстрация

Р-цев Е. Г., 26 лет, находился в Кризисном стационаре Суицидологического центра 60 дней.

Анамнез. Психопатологическая наследственность не выявлена. Единственный ребенок в семье. Мать мягкая, добрая, с ней всегда был откровеннее, чем с отцом. Отец был кумиром семьи, являлся для сына недосягаемым идеалом; сын восхищался его оптимизмом, общительностью, удачливостью во всех делах. Мальчик воспитывался дома бабкой, рос в изоляции от сверстников. Бабушка перекармливала внука, он страдал избыточным весом, его дразнили «колобком», он из-за этого очень сильно переживал. Рос тихим, застенчивым, любил рисовать, читать художественную литературу, мечтать.

С детства он очень тянулся к маме, а она часто брала его в свою постель. Так продолжалось чуть ли не до 12 лет, когда узнал тайну пола. Долго не мог поверить, что и ОНИ так, а потом запрезирал родителей и отошел от них. Тихо, чинно дружил с умненькими, чистенькими девочками и втайне страстно желал разбитных, бесстыжих, готовых на все.

Учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, имел немногочисленных друзей. После окончания школы по примеру отца поступил в МФТИ. Первые два курса учился старательно, имел хорошие оценки по всем дисциплинам. На третьем курсе интерес к учебе снизился, принимал активное участие в работе драматического коллектива института, увлекся студенткой, игравшей главные роли, долго добивался ее взаимности, все свободное время проводил рядом с ней, «как паж»; через год они сблизились. Успешно окончил вуз, по распределению работал инженером в НИИ, работа была связана с командировками, широким кругом общения, тяготился ею.

Отношения с девушкой, которую полюбил в студенческие годы, продолжались уже 6 лет; последние полтора года на ее условиях: встречи проходили только по ее инициативе, она не давала определенных надежд на брак. Решил окончательно выяснить отношения в день своего 25-летия. Его любимая пришла поздравить его с днем рождения, на его настойчивое предложение вступить в брак категорически заявила, что не представляет его в роли своего мужа, ему до этого «надо дорасти». После возникшей ссоры она не осталась ночевать, запретила ему искать с ней встреч.

В течение последующего месяца переутомлялся в длительной ответственной командировке, пытался забыться в работе, но не мог отвлечься от своих переживаний. Настроение стало безрадостным, нарастало чувство тревоги. После командировки безуспешно пытался составить отчет о ней, опасался, что подведет сотрудников отдела, оставит их без годовой премии. Не мог сосредоточиться на умственной деятельности, чувствовал, что «поглупел», избегал общения с сотрудниками, чтобы они не заметили его состояния, при попытках завязать с ним разговор требовал, чтобы его оставили в покое.