Больные бесконечно откладывают зрелую половую жизнь, удовлетворяясь своими сексуальными фантазиями. Мужчины могут отказываться вступать в брак в силу трудностей формирования близких отношений, женщины пассивно соглашаются на брак с настойчивым партнером. Затруднения в реализации своей сексуальности в общепринятых формах обусловливают повышенную готовность к различным парафилиям. Психотерапия
В психотерапии пациентов с отгороженным РЛ учитывают следующие закономерности (А. Хайгл-Эверс и др., 2001). Вначале контейнируют сообщения пациента, обогащая их собственными ассоциациями. Действуют избирательно, учитывая, что в состоянии воспринять пациент. При этом психотерапевт подчеркивает свою отдельность как личность и готовность быть объектом для коммуникативных экспериментов, которые пациенту по прежнему опыту представляются опасными. Одновременно он становится образцом вербализации коммуникативных переживаний. Психотерапевт сталкивает пациента с обезличенными объектными отношениями и присущим ему дефицитом компенсаторных попыток посредством отвечающего воздействия, принятия функции дублера и работы с аффектами.
Психотерапевт применяет технику ответа во время прерывания диалога, при этом спрашивает себя:
• Какие аффекты, ассоциации и фантазии вызывает у меня пациент?
• На какой вид объектных отношений, который пациент переносит на меня, замыкаются мои аффекты?
• Как иначе, под влиянием каких защитных реакций пациент бессознательно моделирует свое Эго, чтобы поддерживать и стабилизировать этот вид объектных отношений?
• Как я могу аутентично (хотя и избирательно-экспрессивно) реагировать на такое отношение пациента?
• Какие из моих аффектов, отвечающих на поведение пациента, могут быть терапевтически полезны?
• Каковы границы терпимости пациента к разочарованию, обиде, близости и дистанции в актуальной ситуации и при ожидании предполагаемого им «ответа»?
Перенос у этих пациентов проявляется в примитивной форме очень быстро и в соответствии с их неадаптивными стереотипами объектных отношений. Психотерапевт в роли дублера выполняет вспомогательные функции Эго и Суперэго. Обращает внимание на дефициты, имеющиеся в структуре Эго и Суперэго и приводящие к использованию наблюдаемых образцов взаимодействия, и использует терапевтическое вмешательство, чтобы дать толчок к развитию функций. Постепенно из роли вспомогательного Я переходит в позицию автономной и равной личности.
Некоторые пациенты с нарушенным образом «Я» затрудняются в идентификации разных чувств. Жалобы пациента на скуку и утрату яркости переживаний порой воспринимаются терапевтом как сопротивление или проявление депрессии, на самом деле они могут являться результатом дисгармонии развития. Аффектами пациента управляют с помощью идентификации и интерпретации контекста; объясняют, что привело к их возникновению. Выявляют дезадаптивные установки, из-за которых нарушаются границы переносимости и терпимости. Обращают внимание на деструктивные процессы, призывают к управлению импульсами и к их нейтрализации и тем самым стимулируют пациентов к усвоению образцов плодотворных отношений и взаимодействий.
Длительный курс терапии без продолжительных перерывов между сессиями, неформальная, доверительная атмосфера позволяет пациентам почувствовать столь необходимую им заботу и нежность. Подобная атмосфера поддержит их потом в моменты преодоления фрустрации, играющей существенную роль в данном подходе.
Перед включением пациентов в аналитическую группу желательна предварительная индивидуальная психотерапия, групповой тренинг навыков избегающего и справляющегося поведения, а также тренинг социальных навыков. В процессе групп-анализа психотерапевт поддерживает позитивную мотивацию на личностное изменение через инсайт и новые переживания. Избегающее поведение интерпретируется в терминах пережитых психических травм и лишений. Полезна параллельная индивидуальная аналитическая и телесно-ориентированная терапия по Ф. Александеру. Показана также поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление первичного доверия, развития объектных отношений и установление реалистических отношений с окружающим миром. Необходима идентификация эмоций, подчеркнуто заботливое, теплое отношение психотерапевта.
Диссоциальное расстройство или акцентуация личности
Диссоциальность проявляется в пренебрежение правами и чувствами окружающих. Эта модель включает в себя:
• эгоцентризм (например, ожидание восхищения со стороны окружающих);
• озабоченность собственными потребностями, желаниями и комфортом в ущерб другим людям);
• отсутствие эмпатии (то есть безразличие человека к тому, что своими действиями он может причинить неудобства или боль другим);
• эксплуатация других с помощью манипуляций и обмана, агрессивность и безжалостность в достижении своих целей.
Диссоциальное РЛ встречается чаще у подростков и молодых мужчин из семей с повышенной частотой диссоциального расстройства личности, телесного дистресса и алкоголизма, обычно из бедных слоев населения. Обращают на себя внимание множественные татуировки, повреждения или рубцы, вкрадчивый стиль общения, ссылки на тюремный опыт во время беседы или использование тюремного жаргона. Хотя диссоциальные личности составляют большой процент заключенных, лишь малая часть лиц с этим расстройством совершает тяжкие преступления.
Многие люди, у которых развилось диссоциальное РЛ, родились с «необузданным темпераментом», отсутствием нормальной боязни и конституционально обусловленной неспособностью учиться на негативном опыте. Их родители обычно безосновательно или жестоко наказывают ребенка и хвалят его, когда он бьет других детей. Когда ребенок начинает посещать школу, он не подчиняется инструкциям, не способен выполнить задание на время и не взаимодействует с окружающими. Ему не хватает навыков, способствующих академической успеваемости, он отстает в учебе, становится отверженным и начинает тяготеть к девиантным группам сверстников, нередко становится алкоголиком. Терапия
Психотерапия диссоциальных личностей включает индивидуальную психотерапию, поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки; в тяжелых случаях необходима терапия средой. Определенный результат может дать поведенческая терапия (например, под угрозой юридического осуждения, наказания), терапия алкоголизма и наркомании, длительная госпитализация. Терапия, которая обычно включает длительное, повторное установление допустимых границ, часто осложняется тем, что «спасительные», наилучшие побуждения постоянно избавляют этих людей от трудностей и позволяют им вернуться на свой диссоциальный путь. Предупредите пациента, что не сможете соблюдать конфиденциальность, когда он угрожает причинить вред себе или окружающим, делится планами по совершению преступления, сообщает о физическом насилии над ребенком или пожилым человеком или оставляет их в беспомощном состоянии.
В терапии придерживайтесь неосуждающей позиции и объективно помогите пациенту осознать издержки его поведения, сформируйте у него ответственность за причинение ущерба людям. Корригируйте следующие неадаптивные установки:
• я лучше всех и стою над правилами;
• я одиночка, независимый, сильный;
• другие эксплуатируют или подчиняются;
• люди должны служить мне или восхищаться мною;
• основные стратегии поведения – использование других, манипуляция, обман, нарушение правил, кражи, нападение.
Выявите и устраните недостатки развития: неспособность отличать фантазию от реальности, отсутствие сигнального страха, отсутствие отграничения других людей от себя. Берегите самоуважение пациента, которое может пострадать от вмешательства терапевта, подчеркивайте его права, избегайте соперничества, обнадеживайте. Быстро прерывайте возникающие в разговоре паузы, структурируйте беседу, однако не прибегайте к внушениям, рекомендациям и манипуляциям.
Научите пациента лучше формулировать мысли и тестировать реальность. Используйте следующие приемы:
