Позднюю стадию терапии посвятите выработке нового чувства «Я», основанного на реальных достоинствах и недостатках пациента. Помогите ему простить родителей своего детства и оставить их в прошлом, которое он не в силах изменить. Настройте пациента на установление более здоровых отношений с родителями и поддержите эти взаимоотношения. Переключите внимание пациента с симптомов и травматической истории на проблемы внешнего мира, позволяющие ему жить здесь и сейчас. Окажите ему поддержку в переживании утраты терапевта при заверении лечения.

Он сносил огорчения как настоящий мужчина: отравлял ими жизнь жене.

Х. Роуленд

Расстройство адаптации

Расстройство адаптации в МКБ-11 устанавливается, если в основе лежит стойкая фиксация на негативном событии в жизни или его последствиях, в то время как в МКБ-10 расстройство диагностировалось, если симптомы, возникающие в ответ на жизненный стрессор, не соответствовали определенным требованиям другого расстройства. Диагностика

• Дезадаптивная реакция на идентифицируемый психосоциальный стрессор или множественные стрессоры (например, одиночное стрессовое событие, продолжающиеся психосоциальные трудности или сочетание стрессовых жизненных ситуаций), которая обычно возникает в течение месяца после начала воздействия стрессора. Примеры включают развод или потерю отношений, потерю работы, диагностированное заболевание, появление инвалидности и конфликты дома или на работе.

• Реакция на стрессор характеризуется озабоченностью стрессором или его последствиями, включая чрезмерное беспокойство, повторяющиеся и тревожные мысли о стрессоре или постоянные размышления о его последствиях.

• Симптомы не объясняются лучше другим психическим расстройством (например, расстройством настроения или другим расстройством, связанным со стрессом).

• Как только стрессор и его последствия закончились, симптомы исчезают в течение шести месяцев.

• Неспособность адаптироваться к стрессору приводит к значительным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Если функционирование поддерживается, то только благодаря значительным дополнительным усилиям.

Обсессивно-компульсивные симптомы имеют тенденцию ухудшаться при любом напоминании о стрессоре, что приводит к избеганию стимулов, мыслей, чувств или разговоров, связанных со стрессором, для предотвращения озабоченности или страдания.

Дополнительные психологические симптомы расстройства адаптации могут включать депрессивные или тревожные симптомы, употребление табака, алкоголя или других психоактивных веществ.

Люди с расстройствами адаптации обычно выздоравливают, когда стрессор снимается, когда оказывается достаточная поддержка или когда человек разрабатывает дополнительные механизмы или стратегии преодоления стресса.

У детей характерные симптомы озабоченности стрессором, или его последствиями, или постоянными размышлениями о стрессоре часто не выражаются напрямую, а скорее проявляются в соматических симптомах (например, болями в животе или головными болями). Наблюдается также подрывное или оппозиционное поведение, гиперактивность, истерики, проблемы с концентрацией, раздражительность и повышенная прилипчивость. Другие реакции на стрессовые факторы, включая регрессию, недержание мочи и нарушения сна, могут быть проявлением расстройства адаптации, если они достаточно стойкие (например, присутствовали в течение приблизительно одного месяца).

У подростков поведенческие проявления расстройства адаптации могут включать употребление психоактивных веществ и различные формы отыгрывания действием или рискованного поведения. Поскольку дети и подростки не могут явно вербализовать связи между стрессовыми событиями и их собственными симптомами и поведением, при постановке диагноза важно учитывать связь по времени между стрессором и появлением симптомов, а также степень изменения предшествующего функционирования. Эти симптомы могут возникать как кратковременные реакции и устраняться в течение нескольких дней, и в этом случае диагноз расстройства адаптации обычно не оправдан.

Пожилые люди, страдающие от расстройства адаптации, обычно выражают большую тревогу за свое здоровье, сообщают о значительной деморализации и часто обнаруживают стойкую соматизацию психологических симптомов.

Выделены следующие типы характерологических реакций адаптации:

• отказа – характеризуется отсутствием или снижением стремления к естественным контактам с окружающими;

• оппозиции – характеризуется активным или пассивным противопоставлением себя окружающим;

• имитации – характеризуется стремлением к подражанию какому-либо лицу или образцу;

• компенсации – характеризуется стремлением скрыть или восполнить собственную несостоятельность в какой-либо области успехом в другой;

• гиперкомпенсации – характеризуется стремлением достичь успеха именно в той области деятельности, в которой отмечается несостоятельность;

• эмансипации – характеризуется склонностью к подчеркнутой собственной самостоятельности и независимости;

• группирования – характеризуется неспособностью к самостоятельной деятельности и стремлением решить собственные проблемы посредством группировки с другими людьми.

Вместо жизни – здоровый образ жизни.

М. Жванецкий

Терапия. При купировании реакций адаптации наиболее доступным и оперативным методом консультирования является Телефон Доверия (А. Н. Моховиков, 2001). В НЛП применяется техника «контекста согласия», когда получают в ответ на три вопроса однозначные «да» в расчете на бессознательное согласие со следующей инструкцией. В логотерапии В. Франкла (2012) особую практическую ценность представляет поиск смысла страдания в ситуации, которую невозможно изменить. В группе применяется метод «логодрамы» с поиском и выделением положительных жизненных смыслов через ролевые игры.

Острое горе

В МКБ-10 реакция горя без разделения на нормальную и патологическую реакцию отнесена к расстройствам адаптации. В МКБ-11 острое горе оценивается как нормальная реакция, а затяжное горе помещено в группу расстройств, непосредственно связанных со стрессом.

Реакция горя возникает в связи со следующими необратимыми утратами:

• потеря любимого человека в результате его смерти;

• разлуки, развода или заключения в тюрьму;

• утрата собственности, работы, социального статуса;

• утрата предполагаемого объекта любви (отказ от брака предполагаемого супруга, рождение мертвого или неполноценного ребенка);

• потеря здоровья.

Потеря главного объекта любви обычно сочетается с дополнительными объектными утратами. В частности, потеря супруга, как правило, влечет за собой потерю ряда друзей и родственников. Нередко покойный идеализируется, а выживший супруг становится объектом агрессии, которая усиливается, когда он находит новый объект любви, как бы предавая и потерянного партнера, и его друзей и родственников.

Нарциссическая реакция на утрату связана с отрицанием факта утраты, отказом распроститься с любимым объектом, чувством обиды на него за то, что он оставил пациента. Враждебные чувства к утраченному объекту ослабляются с помощью поворота агрессии против себя. Фиксация на переживании утраты равнозначна попытке удержать утраченный объект во внутреннем мире. При этом его смерть действует как вина, которую надо искупать собственным страданием. Одновременно страдание позволяет идентифицироваться с умершим человеком и символически сблизиться с ним. Корме того, роль незаслуженно обиженного страдальца, умеющего «так любить», позволяет предъявлять нарциссические претензии к окружающим. Последним нарциссическим средством «сохранить лицо» служит попытка самоубийства.

Описанные механизмы могут включаться не только в случае смерти значимого другого, но и в ситуации прерывания связи с психотерапевтом во время его отпуска и т. п. Госпитализация, надзор и удерживание в больнице усиливают у пациента чувство неполноценности и вины, отвержения обществом. Упреки и требования «покончить с прошлым», «взять себя в руки» и даже благосклонное подбадривание актуализируют аутоагрессивные тенденции и могут подтолкнуть пациента к суициду.