Семейная скульптура. Каждый член семьи должен создать свой живой портрет семьи, расставляя остальных согласно собственному взгляду на дистанцию между ними, на ту деятельность, которую они осуществляют по отношению друг к другу, и на чувства, которые при этом испытывают. Таким образом опыт каждого воплощается и проецируется в живую картинку. При этом несоответствия между представлениями о структуре семьи ее различных членов являются очень существенными и могут быть легче выявлены в ситуации «ваяния» семейной скульптуры, чем на основе традиционных вербальных техник.

Терапевт вмешивается в ваяние, предлагая свои варианты и непосредственно комментируя творческий процесс. Таким образом он помогает членам семьи перераспределить их позиции в семье, способствуя этим созданию более приемлемых границ внутрисемейных субсистем. К «идеальной» скульптуре семьи можно обращаться впоследствии для того, чтобы проследить динамику психотерапевтического процесса.

Вызов семейной структуре. Терапевт подвергает сомнению точку зрения, что семейная проблема заключается в поведении идентифицированного пациента. Терапевт присоединяется к нему, одобряет его поведение как вызванное его чуткостью и альтруизмом и возлагает ответственность за семейную проблему на всю семью. Каждый из родителей усиливает свои попытки вступить в коалицию с терапевтом и завоевать его более благожелательное отношение. Терапевт отказывается отдавать предпочтение кому бы то ни было. Идентифицированный пациент переходит из позиции родителя по отношению к своим родителям в позицию их брата или сестры и начинает отказываться от своих симптомов. Он начинает играть менее значительную роль как на сессиях, так и в домашней жизни.

Указания (директивы):

• указания членами семьи делать что-то;

• указание делать нечто иначе, чем до сих пор;

• указание не делать чего-то, что они до сих пор делали.

Меры, которые усиливают эффективность этих директив:

• сделать директиву как можно более точной;

• призвать на помощь других членов семьи, которые напомнили бы индивиду о том, что не нужно делать;

• установить систему наград и наказаний, которые помогли бы индивиду удержаться от нежелательных действий.

Директивы делятся на прямые и парадоксальные. В случае парадоксальной директивы истинная ее цель противоположна провозглашенной. Терапевт в этом случае требует поступить определенным образом, рассчитывая, что члены семьи поступят как раз наоборот. Терапевт, работающий с конфликтной семьей, может предписать им конфликтовать в определенных условиях и случаях, втайне рассчитывая, что такое предписание разрушит присущий данной семье «сценарий» конфликтов, сделает конфликты смешанными и искусственными в глазах семьи.

Директивы наиболее эффективны в следующих случаях.

1. Семья способна вести себя иным, чем сейчас, образом, и такое поведение создает возможность для коррекции нарушения.

2. Имеется возможность перехода семьи к правильному, ненарушенному поведению путем расчленения этого перехода на этапы нарушения, так как в жизни семьи необходимо что-то делать иным способом.

3. Имеется возможность реорганизации условий жизни семьи и снятия таким образом нарушений в ее жизни (изменение места жительства, тех или иных сторон быта, досуга, режима семьи и т. п.).

Высокая эффективность этой техники наблюдается на том ее этапе, когда в ходе занятий члены семьи уже научились всему для самостоятельного решения проблем семьи, и теперь нужно лишь помочь им научиться применять полученные знания в повседневной семейной жизни.

Семейный терапевт должен освоить педагогический подход, уметь прояснить цели семьи, не склонять семью ни к какому типу взаимоотношений, честно признавать границы своих возможностей. Он должен работать в единой команде с семьей, подчеркивать позитивную роль семьи в терапевтическом процессе, с пониманием и сочувствием относиться к интенсивным эмоциональным проявлениям в семье. Ему следует помогать членам семьи в их развитии, информировать семью о самых различных возможностях лечения, помогать семье в психологическом и медицинском образовании с помощью научно-популярной литературы, обеспечивать семью информацией о возможной социальной помощи, быть готовым прийти на помощь семье в любой момент.

Подробнее о семейной психотерапии см. мою книгу «Энциклопедия начинающего семейного психолога».

Нейрогенные расстройства развития

В данный кластер МКБ-11 включены поведенческие и когнитивные расстройства, возникающие в период развития и сопряженные со значительными трудностями в приобретении и выполнении определенных интеллектуальных, двигательных, языковых или социальных функций. Группа нарушений развития нервной системы МКБ-11 включает в себя такие группы МКБ-10, как умственная отсталость, нарушения психологического развития, а также расстройство дефицита внимания с гиперактивностью (РДВГ).

Основные изменения в МКБ-11 включают переименование умственной отсталости в МКБ-10, которая была устаревшим и стигматизирующим термином, неадекватно охватывающим диапазон форм и причин, связанных с этим состоянием, в расстройства интеллектуального развития. Последние продолжают определяться, основываясь на значительных ограничениях в интеллектуальном функционировании и адаптивности поведения, в идеале определяются с помощью стандартизированных, соответственно нормируемых и индивидуально подбираемых метрик.

Функциональные области разделены на три составляющие: концептуальные, социальные, практические; выделены три возрастные группы (раннее детство, детство/юность и зрелость) и четыре уровня тяжести (легкий, средний, тяжелый, глубокий). Поведенческие индикаторы описывают те навыки и способности, которые обычно наблюдаются в рамках каждой из этих категорий.

РДВГ пришел на замену гиперкинетическому расстройству в МКБ-10 и был перемещен в группу нарушений развития нервной системы по причине раннего начала, характерных расстройств в интеллектуальном, двигательном и социальном функционировании и частым сочетанием с другими нарушениями развития нервной системы. Этот шаг также был направлен на то, чтобы развести близкие РДВГ разрушительное поведение и диссоциальные расстройства по той причине, что при РДВГ разрушения, как правило, носят непреднамеренный характер. РДВГ в МКБ-11 характеризуется как преимущественно невнимательный, преимущественно гиперактивно-импульсивный или смешанный тип и описывается на протяжении всей жизни.

Наконец, хронические тикозные расстройства, включая синдром Туретта, классифицируются в разделе МКБ-11 также как «Заболевания нервной системы» и дублируются в группе расстройств развития нервной системы из-за их частого сочетания и типичного начала в раннем периоде развития. Расстройство интеллектуального развития

При речевых и языковых расстройствах в процессе развития у людей возникают трудности в понимании или создании речи и языка или в использовании языка в контексте общения, который заметно ниже уровня интеллектуального функционирования, ожидаемого с учетом возраста. Нарушения интеллектуального развития представляют собой группу этиологически разнообразных состояний, возникающих в течение периода развития, характеризующихся весьма низкими показателями среднего интеллектуального функционирования и адаптивного поведения, которые примерно на два или более стандартных отклонения ниже среднего по результатам индивидуально проведенных стандартных тестов. Там, где отсутствуют подходящие тесты, диагностика нарушений умственного развития требует большей опоры на клиническое суждение на основе соответствующей оценки сопоставимых поведенческих показателей. Диагностические критерии DSM-5

Расстройство интеллектуального развития является расстройством периода развития, включающее как интеллектуальный, так и адаптивный функциональный дефицит в концептуальной, социальной и практической областях. При постановке диагноза опираются на следующие три критерия.