Вышла замуж, переехала к мужу за город, тяжело переживала отдаленность от друзей, временное отсутствие телефонной связи. Устроилась работать продавцом книжного магазина рядом с домом, однако через два месяца оставила эту работу из-за грубости покупателей и сотрудниц, выполняла машинописные работы на дому. С мужем отношения были неровные, упрекала его в недостаточном внимании к ней. Тревожилась за дочь-подростка, требовала от нее раннего возвращения домой, отчета об ее отношениях с мальчиками. На улицу выходила только в сопровождении, брала с собой сумочку с набором лекарств. Прошла курс индивидуальной десенсибилизирующей терапии с обучением приемам релаксации и применением градуированной экспозиции; одновременно занималась в группе ассертивного тренинга. Стала свободно ездить на транспорте, окончила курсы французского языка, до настоящего времени работает экскурсоводом, отдыхает с семьей за границей, перестала курить и злоупотреблять транквилизаторами. Из-за обострившегося конфликта с дочерью, которая вопреки ее воли ушла жить к любовнику и запустила учебу в институте, в течение двух лет проходила психодинамическую терапию. Отреагировала травмирующие переживания детства, пересмотрела свое отношение к близким, стала мягче, терпимее, нежнее и доверчивее с мужем, менее тревожной с дочерью. На заключительном этапе терапии усилилась наблюдавшаяся и ранее зависимость от терапевта, просила участить встречи и одновременно опасалась «надоесть». Конфликт между симбиотическими тенденциями и страхом отвержения был проинтерпретирован как актуализация вытесненной детской травмы и успешно проработан.

Анализ наблюдения. Невротическая структура личности сформировалась под влиянием ранних психотравм. Определенную роль может играть патологическая наследственность (алкоголизм отца). С детства пациентка страдала фобическими проявлениями, существенно ограничивающими ее адаптационные возможности. Самооценка страдает противоречивостью, дихотомичностью, что можно поставить в связь с потакающей гиперопекой в раннем детстве и строгим гиперконтролем матери в последующие годы. Ведущими в личности являются черты сенситивности: впечатлительность, тревожность, привязчивость к близким в сочетании с недоверием к другим людям, что играло немаловажную роль в механизме страха езды в общественном транспорте и самостоятельном передвижении по улице.

Суицидоопасные переживания возникли на фоне ситуационной личностной декомпенсации с обострением невротической симптоматики. Навязчивый страх самоубийства и сумасшествия, а также страх смерти выступили в качестве антисуицидального фактора. Агрессивные тенденции блокировались жесткими социальными нормами пациентки, страхом перед мужем, эмоциональной и социальной зависимостью от него. Личностный смысл суицидального поведения можно расценить как протест с трансформацией агрессии против мужа в аутоагрессию.

В постсуицидальном периоде обращает на себя внимание сравнительно быстрая редукция в процессе семейной и групповой терапии суицидоопасных переживаний при том, что довольно длительно сохраняется субдепрессивно-ипохондрическая симптоматика. После выписки из Кризисного стационара в связи с ухудшением жизненной ситуации у пациентки продолжается невротическое развитие личности, снижаются ее профессиональные возможности, ограничивается круг общения, нарастает семейный конфликт. В процессе поведенческой терапии пациентке удалось освободиться от фобической симптоматики, никотиновой и лекарственной зависимости, повысить свой профессиональный уровень и расширить свободу передвижения. Психодинамическая терапия помогла ей окончательно справиться с внутренним конфликтом, обусловленным детскими психотравмами, и улучшить свои взаимоотношения в семье. В завершающей фазе терапии усилились амбивалентные чувства к психотерапевту, которые были проанализированы как оживление вытесненного детского страха расставания – по-видимому, ядра невроза. В результате многолетней постепенно углубляющейся работы над собой пациентке удалось окончательно справиться с последствиями ранних психических травм.

Вы обретаете силу, мужество и уверенность от каждого пережитого опыта, в котором вы осмелились остановиться и взглянуть в лицо своим страхам.

А. Э. Рузвельт

Обсессивно-компульсивные и сходные расстройства

В МКБ-11 обсессивно-компульсивные (лат. obsessio – одержимость, compulsia – принудительный) и сходные расстройства включают группу расстройств, характеризующихся навязчиво повторяющимися идеями и действиями. Хотя тревога является наиболее распространенным аффективным переживанием, связанным с навязчивыми идеями, МКБ-11 учитывает и другие чувства, о которых сообщают пациенты, такие как отвращение, стыд, чувство «незавершенности» или беспокойства, если вещи не выглядят или не ощущаются «правильно».

В группу расстройств, сходных с обсессивно-компульсивными, наряду с ипохондрическим расстройством включены выделенные в самостоятельные категории дисморфическое расстройство и расстройство собственного запаха, описываемые в МКБ-10 в рамках ипохондрического расстройства. Кроме того, новой самостоятельной категорией, включенной в данную группу, является хординг – патологическое накопительство, упоминающееся в МКБ-10 в клинике органического поражения головного мозга в пожилом возрасте.

В эту же группу включено направленное на тело компульсивное расстройство с выделением трихотилломании (навязчивого вырывания волос) и экскориативного расстройства (навязчивого повреждения кожи), которые в МКБ-10 находятся в разделе стереотипных двигательных расстройств с началом в детском и подростковом возрасте.

Обсессивно-компульсивное расстройство характеризуется наличием постоянных обсессий или компульсий или – чаще всего – обеих. Понятие обсессий относится к повторяющимся и постоянным мыслям, образам или импульсам/побуждениям, которые навязчивы, нежелательны и обычно связаны с тревогой. Компульсии – это повторяющиеся действия, в том числе умственные, которые человек считает необходимым выполнять в ответ на обсессии в соответствии с жесткими правилами или для достижения чувства «завершенности». Понятие компульсий включает и скрытое поведение (например, повторный подсчет).

Чтобы диагностировать обсессивно-компульсивное расстройство, навязчивые идеи и действия должны занимать много времени (например, более часа в день) и приводить к значительным страданиям или заметным нарушениям в личной, семейной, социальной, образовательной, профессиональной или иных важных областях функционирования.

Люди с обсессивно-компульсивным расстройством различаются по степени их понимания рациональности убеждений, лежащих в основе их обсессивно-компульсивных симптомов. Например, иногда человек убежден, что серьезно заболеет, если не выполнит свои ритуалы мытья. Понимание может существенно различаться даже в течение коротких периодов времени, например, в зависимости от уровня текущей тревоги или дистресса, и его следует оценивать по отношению к периоду времени, достаточному для учета таких колебаний (например, несколько дней или неделя). Клиника и течение

Содержание навязчивых идей и действий варьируется у разных людей и может быть сгруппировано по различным темам или выраженности симптомов, включая:

• очищение (то есть навязчивые идеи загрязнения и навязчивые идеи очищения);

• симметрию (то есть одержимость симметрией и повторяющиеся, упорядочивающие и подсчитывающие компульсии);

• запрещенные или запрещающие мысли (например, агрессивные, сексуальные и религиозные навязчивые идеи) и связанные с ними действия.

Симптомы обычно проявляются более чем в одном измерении. Некоторые люди испытывают трудности с выбрасыванием предметов и накапливают их вследствие таких навязчивых идей, как страх навредить другим. Люди с обсессивно-компульсивным расстройством часто избегают людей, мест и вещей, которые вызывают навязчивые идеи и действия.