Такая же аддиктивная схема существует и относительно чувства вины перед окружающими (Р. Т. Поттер-Эфрон, 2017). Не наказывайте пациента сами, но поддержите естественные последствия безответственного поведения и появление рационального чувства вины. Допустите, что пациент готов следовать общепринятым моральным стандартам, укажите на противоречия между этими стандартами и его поведением. Помогите пациенту понять, что употребление ПАВ стало средством защиты от чувства вины.
Убедите пациента, что он может уменьшить чувство вины, прекратив употреблять ПАВ. Подтолкните его к формированию морально ответственного стиля жизни, который позволит минимизировать чувство вины, испытываемое им в трезвом состоянии. Помогите предотвратить срыв, предвидя чрезмерное чувство вины, сопровождающее начальную стадию трезвости. Подтолкните выздоравливающего к возмещению ущерба, нанесенного им близким, как части процесса полного выздоровления. Побудите пациента производить регулярный пересмотр его ценностей и выборов, чтобы поддержать его решимость отказаться от употребления алкоголя.
Глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни, проработайте в психоанализе. При этом учитывайте низкую способность наркоманов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много. Направляйте терапевтический процесс на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и на готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Постоянно помогайте больному выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости.
Экзистенциальную терапию наркоманов фокусируйте на следующих проблемах: осмысленность и бессмысленность существования, жизнь и смерть, человек и общество, свобода и зависимость, воля и безволие. Используйте тезис В. Франкла: «Удовольствие является побочным продуктом смысла, и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствия, а поиску смысла». И. Ялом (1999) развивает эту мысль: «Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».
Активно используйте группы Анонимных Наркоманов, поскольку они достаточно эффективны и не требуют больших материальных затрат. Организуйте группы самоподдержки членов семьи наркоманов. Эти группы предлагают Н-зависимому модель достижения ремиссии и ее поддержания. В них предпочтение отдается поведенческим и когнитивным методам, дающим возможность изменить сложившиеся болезненные стереотипы зависимого от наркотиков поведения. Привлекайте к работе с Н-зависимыми не только дипломированных специалистов (врач, психолог, медицинская сестра), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа бывших алкоголиков или наркоманов, желающих работать в сфере реабилитации наркозависимых.
Для повышения уверенности в себе используйте ассертивный тренинг, для борьбы со страхами – систематическую десенсибилизацию (постепенное столкновение со все более пугающими объектами) и парадоксальную интенцию (намеренно утрированное представление своего страха с ироническим доведением его до абсурда). При проведении антиципационого (предвосхищающего) тренинга используйте следующие принципы. Отказ от претензий – «Мне никто ничего не должен». Отказ от однозначности – «Это может значить все, что угодно». Отказ от фатальности – «Все возможно». Выработка стратегии «предвосхищающего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».
В процессе тренинга выявляйте расхождение между прогнозом, делаемым пациентом, и реально происходящим событием. Устанавливайте связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий проигрывайте и обсуждайте такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить; измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого человека, неблагодарность со стороны окружающих и т. д. Таким образом вырабатывается установка: «Надейся на лучшее, но готовься к худшему».
«Шахматная доска». Больной играет роль шахматного короля, который попал в трудное положение. Он обозначает своих значимых других шахматными фигурами и просит их о помощи.
«Волшебная лавка» позволяет больному и членам его семьи осознать свои роли и потребности в патологических взаимодействиях, предполагающих потребление ПАВ. Психолог раскладывает на столе карточки, на которых написаны позитивные черты характера и ценности. «Покупатель» обменивает на них не устраивающие его в себе качества.
«Запретный плод». Группа усаживается в круг, терапевт бросает на середину бумажку и запрещает ее поднимать. Затем терапевт вместе с группой начинает уговаривать каждого по очереди поднять бумажку, ассоциируя ее с ПАВ и подражая собутыльнику или продавцу наркотика. Если больной поднимает бумажку, терапевт лишает его Воли, роль которой начинает играть дублер. Игра повторяется, дублер вслух отказывается поддаться уговорам. В заключение все члены группы принимают обязательство отказаться от роли безвольного человека.
«Барьеры» представлены двумя наборами карточек. Первый набор представляет типичные ситуации, вызывающие срыв у больного в ремиссии. Второй набор описывает поведение значимых других, которое может спровоцировать такой срыв. Вначале терапевт обсуждает с больным его реакции на провоцирующие ситуации в будущем, затем с членами семьи – ситуации, в которых они могут подталкивать больного к срыву (например, отказ жены давать мужу карманные деньги).
Поведенческий групповой тренинг отказа от наркотика включает следующие приемы (А. В. Ларионов, 1997). Взгляд прямо в глаза предлагающему наркотик, крик «Нет!» и уход. Обвинение в адрес предлагающего наркотик: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал „Нет“, – ты что, не понял?» Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами; при этом обычное общение становится невозможным, и предложения прекращаются. Создание негативного образа наркотика: потери денег, нищеты, утраты здоровья, опустившегося человека, тюрьмы, плачущей матери. Четкое и однозначное публичное заявление о своем выходе из игры, подкрепленное представлением о риске утраты своего Я: «Если я уколюсь, то буду…».
Работая с группой Н-зависимых подростков (С. В. Березин и К. С. Лисецкий, 2001), помните, что ведущий – не Бог и не всезнайка. Он может чего-то не знать, чего-то не уметь, ошибаться. И не стоит стесняться того, что кто-то в группе понимает в каких-то вопросах лучше вас. Смелее признавайте свои ошибки, предлагайте подумать вместе, спрашивайте совета группы, прислушивайтесь к мнению участников, пытайтесь выявить вопросы, которые волнуют их, и т. д. Стремитесь к постоянному получению обратной связи от участников. Спрашивайте, что было интересно, что они хотели бы обсудить подробнее, что им понравилось, что не понравилось и т. д. Активнее прибегайте к жестам, используйте прикосновения: телесный контакт – это то, к чему стремятся подростки, хотя и боятся этого. Не бойтесь поддерживать или, наоборот, не поддерживать участников. Самое главное – не поддавайтесь соблазну поиграть в их игры: вы рискуете проиграть, а кроме того, сделать все, чтобы помешать себе и участнику личностно развиваться. Выполняйте все групповые нормы, ведь вы – такой же участник, как и все остальные, основное, что отличает вас от них, – стремление планировать то, что будет происходить дальше.
При лечении наркоманов эффективна краткосрочная (3–5 месяцев) структурная семейная терапия, направленная на перестройку семейной иерархии. Обычно речь идет о молодом больном, не создавшем или утратившем семью и живущем с родителями, страдающими созависимостью, причем отец нередко алкоголизируется и чрезвычайно беспокоится по поводу наркотизации сына, в то время как мать склонна преуменьшать ее. Проблемы пациента служат для разобщенной семьи связующим звеном.
