Коморбидность. Суицидальное поведение проявляется в контексте различных психических расстройств, чаще всего биполярного и депрессивного расстройства, шизофрении, шизоаффективного расстройства, тревожных расстройств (в частности, панического расстройства, связанного с переживанием катастрофы и флешбэками при ПТСР), употребления психоактивных веществ (особенно алкоголя), пограничного и диссоциального расстройство личности, расстройства питания и расстройства адаптации. Это поведение редко проявляется людьми, не имеющими заметной патологии, если только оно не предпринимается из-за болезненного состояния здоровья с намерением привлечь внимание к мучениям, по политическим или религиозным причинам или вместе с партнером в договоренности о самоубийстве, с которым они оба не имеют этого диагноза или когда сторонние осведомители хотят скрыть его. Феноменология

Пассивные суицидные мысли характеризуются представлениями, фантазиями на тему своей смерти, но не на тему сознательного лишения себя жизни. Примером этому являются высказывания: «Хорошо бы умереть», «Заснуть бы и не проснуться», «Если бы со мной что-нибудь произошло, и я бы умер…» и т. д.

Период от возникновения суицидных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидом. Его длительность может исчисляться минутами при остром пресуициде и месяцами при хроническом пресуициде.

Суицидные замыслы – когда продумываются способы суицида, время и место действия. Суицидные намерения предполагают присоединение к замыслу решения реализовать его.

Истинные самоубийства, покушения и тенденции имеют целью лишение себя жизни. Для истинного суицидного поведения характерно следующее.

1. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с наибольшим летальным потенциалом, а также выбором места и времени, ограничивающих своевременное оказание помощи.

2. Ожидаемый итог суицидальных действий – гибель. Важно отметить, что смерть не является целью суицида, она лишь ключевой элемент в общем механизме достижения цели, определяемой мотивом: «протест», «призыв», «избежание» и др.

3. Максимальное обесценивание жизни, повышение бесстрашия к смерти.

4. Смерть рассматривается как прекращение страдания и личного участия в стрессовой ситуации.

5. Ограничение жизненной перспективы и проецирования себя в будущее: индивидуальная линия времени заканчивается суицидом и крайне редко переходит эту черту. Это ограничивает поиск индивидом возможных вариантов разрешения ситуации в настоящем и исключает его участие в будущем (в постсуицидный период).

6. Внешний мир – будущее видится обычно без личного участия и ассоциируется с проецированием на остающихся в живых:

• негативных переживаний и ответственности за совершенный суицид («…пусть потом страдают»);

• облегчения забот, например, при альтруистическом суициде тяжелобольных, считающих себя обузой для окружающих («…без меня им будет лучше»).

Попытка самоубийства – это поведение, которое человек предпринял, по крайней мере, с некоторым намерением умереть. Одной из основных мотиваций истинного суицидного поведения является бегство от непереносимой жизненной ситуации (в отличие от подавленного влечения к жизни вообще при депрессии). Однако суицидные реакции не всецело обусловлены тяжелой жизненной ситуацией. Развитие данных реакций, а нередко и самих психотравмирующих ситуаций, связано с наличием определенных неадаптивных установок, которые в неблагоприятных условиях могут приводить к возникновению межличностных конфликтов и суицидному поведению.

Подобные суицидогенные установки связаны с представлением о большей, чем собственная жизнь, значимости лично-семейных или социально-престижных ценностей и формируются под влиянием воспитания, психотравмирующих переживаний и различных микросоциальных воздействий. Указанные установки препятствуют принятию оптимального способа выхода из кризиса, а при повторной утрате или угрозе утраты доминирующей ценности вновь инициируют суицидное поведение.

Постсуицид, начинающийся вслед за попыткой самоубийства, подразделяется на четыре типа.

Критический постсуицид. Конфликт утратил свою актуальность, суицидных тенденций нет, отношение к совершенной попытке негативное, с чувством вины и стыда перед окружающими, страхом перед возможным смертельным исходом суицидной попытки и пониманием того, что покушение на свою жизнь не разрешает ситуации. Помощь ограничена рациональной психотерапией.

Манипулятивный постсуицид. Конфликтная ситуация значительно улучшилась для пациента под влиянием его суицидных действий; суицидных тенденций нет; отношение к совершенной попытке рентное: легкое чувство стыда и страх перед возможным смертельным исходом; закрепление суицидного поведение как способа воздействия на окружающих, переход к демонстративно-шантажному поведению. Требуется изменение ценностных ориентаций, выработка негативного отношения к суициду, разрушение манипулятивного шаблона реагирования.

Аналитический постсуицид. Конфликт по-прежнему актуален для суицидента; суицидных тенденций нет; отношение к совершенной попытке негативное; опробуются новые способы разрешения конфликта; при их неэффективности и невыносимости конфликтной ситуации возможен повторный суицид с большим риском смертельного исхода. Необходима помощь в ликвидации конфликтной ситуации со стороны соответствующих служб. Если же эта ситуация обусловлена психопатологической продукцией, требуется лечение и последующее систематическое наблюдение психиатра.

Суицидно-фиксированный постсуицид. Конфликт актуален, суицидные тенденции сохраняются и могут скрываться, отношение к суициду положительное. Больной нуждается в строгом надзоре и лечении в условиях закрытого психиатрического стационара.

Личность становится ареной борьбы двух сил: суицидогенных и антисуицидных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих.

Им противостоят антисуицидные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичности и инвалидности в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях.

Парасуицид нередко используется диссоциальными личностями для эпатажа окружающих, демонстративными – для шантажа. Алкоголикам и наркоманам нужны острые ощущения, чтобы вывести себя из состояния бесчувственности и безрадостности. Для этого они используют рискованные и болезненные действия: хождение по перилам моста и другие игры со смертью; прижигание кожи или удушение; демонстрацию окружающим готовности покончить с собой, чтобы включиться в их эмоциональное состояние и вместе с ними испытать сильные чувства.

Для манипулятивно-шантажного суицидного поведения характерно:

1. Преимущественно аффектогенный, импульсивный характер поведения (часто прослеживается в прошлом и в данной ситуации).

2. Наличие планов с предпочтением методов и средств суицида с минимальным летальным потенциалом, выбором места и времени с необходимым минимальным количеством присутствующих – «объекта (ов) влияния».

3. Гибель не входит в планы суицидента (но в отдельных ситуациях риск гибели может быть высок, и в итоге, при летальном исходе, должен рассматриваться не как истинный суицид, а как несчастный случай).

4. Ценность личной жизни для суицидента сохранена, но искажена – жизнь является предметом торга и подвергается риску. Тем не менее сохранность даже искаженного отношения к ценности жизни, создает базис для психокоррекционной работы.

5. Суицидные действия рассматриваются преимущественно как способ решения конфликта.

6. Ожидаемый итог суицидных действий – воздействие на объект влияния с целью достижения вторичной выгоды.