Третий этап – напряжение. Длится до недели. Наблюдается крайняя степень психофизического напряжения с маскообразностью лица и невозможностью расслабиться, спазмами в горле, молчаливостью. Состояние общей скованности изредка прерывается суетливой активностью или судорожными вздохами с характерным укороченным вдохом. Аппетит отсутствует, имеют место безразличие, психическая анестезия.
На этом этапе нередки эпизоды уходов в себя, когда сознание скорбящего целиком заполнено ассоциациями, связанными с утратой; при этом страдают внимание, память и умственная работоспособность. Попытки переключить внимание индивида на реальность вызывают у него раздражение. Личностный смысл описанного поведения можно оценить как отказ от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний. По-видимому, нарастает идентификация с покойным с отказом от внешнего мира, каких-либо внешних проявлений и даже желаний.
Четвертый этап – поиск. Развивается на протяжении второй недели после получения известия об утрате, факт которой по-прежнему субъективно не принимается. Пациент избегает разговоров об утрате, боится, что не переживет ее боль. Сохраняется подавленность. Мир воспринимается как потускневший, окружающая жизнь – как потерявшая смысл. Человек продолжает жить внутренней жизнью, в которой центральное место по-прежнему занимает объект утраты. Его образ ярко продуцируется в воображаемой жизни и начинает проецироваться в реальность.
Пациент говорит об умершем в настоящем времени, ожидает его появления, мысленно разговаривает с ним, принимает за него случайных прохожих, при этом сразу же оживает надежда на возможность встречи с объектом утраты. Пациенты могут слышать его шаги, голос, обращающийся к пациенту. Подобные обманы восприятия обычно наблюдаются при засыпании и при пробуждении. Эта стадия может протекать в двух вариантах: тревожном и оппозиционном; между ними наблюдаются взаимные переходы.
Пациенты с тревожным вариантом озабочены своим положением, ухудшившимся в результате смерти значимого другого. Они обеспокоены тем, что без него не справятся с возникшими трудностями, склонны преувеличивать их тяжесть, а также возможности умершего, и одновременно преуменьшать возможности свои и окружающих. Многие пациенты с тревогой обнаруживают у себя проявления болезни, от которой умер близкий, и опасаются по поводу своих болезненных ощущений.
Оппозиционный вариант особенно выражен в случаях смерти человека, который одновременно с любовью вызывал у пациента и чувство враждебности, подавляемое из-за выраженной психологической зависимости или особенностей воспитания. Пациент напряжен, раздражителен, обидчив, придирчив, ворчлив. В смерти партнера он обвиняет врачей, родственников, иногда готовится каким-либо образом наказать их. В редких случаях пациенты критикуют самого умершего, высказывают в его адрес запоздалые обиды и упреки.
Личностный смысл реакции на описанной стадии при ее тревожном варианте заключается в поиске утраченного лица в качестве защитника. При оппозиционном варианте скорбящий испытывает потребность отреагировать подавляемые ранее враждебные чувства к умершему и ищет для этого объект идентификации с ним. Используется такая примитивная личностная защита, как вера в чудо, благодаря которой сохраняется иллюзорная надежда каким-то образом вернуть умершего.
Иногда близкие пациента или неопытные профессионалы дают ему ошибочные рекомендации избегать всего, что напоминает о покойном: спрятать его вещи и фотографии, сменить интерьер, а то и место жительства. Ошибкой является также попытка взывать к моральным установкам пациента с целью прекратить враждебные выпады против покойного или людей, пытавшихся его спасти.
Даже стремление защитить пациента от самоупреков может привести к переносу агрессии на психотерапевта и отказу пользоваться его помощью. В таких случаях временным выходом может стать привлечение посредника из ближайшего окружения пациента, берущего на себя роль проводника влияния психотерапевта.
Тщательное выслушивание как тревожных, так и агрессивных высказываний пациента способствует их отреагированию и разрядке подавленного негативного аффекта. Содержание враждебных высказываний не оспаривается и не подкрепляется. Первое необходимо, чтобы избежать конфронтации и сохранить терапевтический контакт, второе – дабы не повысить уровень агрессии, что чревато переходом в аутоагрессивное, а порой и суицидное поведение. После уменьшения в результате отреагирования тревоги я авторитетно заявляю, что беспокойство пациента по поводу своего состояния связано с отсутствием у него информации о психогенных нарушениях функций, и предоставляю ему такую информацию
Человека, продолжающего общаться с воображаемым образом покойного, не стоит грубо разубеждать в иллюзорности его переживаний – пусть разлука будет постепенной. При наличии опасений, связанных с обманами восприятия, я обращаю внимание пациента на его способность контролировать свои психические процессы вне зоны конфликта и разъясняю, что болезненный аффект и связанные с ним образные переживания имеют тенденцию к обратному развитию после достижения своего пика.
Пятый этап – отчаяние. Развивается на 3–6-й неделе течения реакции. Это период максимальных душевных мук, отражающихся на лице пациента в виде маски застывшего страдания. Возникают приступы панического страха или необъяснимого плача, наблюдаются резкие смены настроения, повышенная психическая истощаемость, невозможность сосредоточиться и вспомнить что-либо, ослабление мотивации. Пациенты жалуются на чувство пустоты и бессмысленности жизни, страх и тревогу, высказывают идеи одиночества и беспомощности, собственной вины, малоценности и отчаяния по поводу невозможности примириться с утратой.
На высоте самобичевания и переживания утраты смысла жизни возможно появление суицидных мыслей как самонаказания или возможности соединиться с умершим. Наблюдается также склонность причинять себе боль: пациенты просят назначить им инъекции и другие болезненные способы лечения, готовы участвовать в различных медицинских и психологических экспериментах, настаивают на радикальной перестройке их личности. Объект утраты идеализируется, а окружающие, напротив, подвергаются критике. Отношения с ними становятся формальными, пациенты проявляют раздражительность, уединяются, отказываются от контактов.
Максимально выражены соматические расстройства: затрудненное дыхание, мышечная слабость, тремор, ощущение резкой усталости даже при отсутствии физической активности, ощущение пустоты в желудке, стеснения в груди, кома в горле, повышенная чувствительность к запахам. Отмечаются снижение или необычное усиление аппетита, сексуальные дисфункции, нарушения сна. На высоте переживаний может возникнуть загрудинная боль, сопровождаемая выраженным беспокойством.
В это время пациент прощается не только со значимым другим, но и с теми актуальными потребностями собственной личности, которые не успели удовлетвориться в связи с уходом значимого другого из жизни. Это могут быть незавершенные совместные дела, невыполненные обещания, непрощенные обиды… Все это остается в виде мучительных вопросов без ответов, целей, которые невозможно достичь, средств, которые теперь стали ненужными.
Задачи психотерапевта на этом этапе в первую очередь состоят в том, чтобы рассмотреть с пациентом и найти в его жизни возможности для удовлетворения фрустрированных потребностей. Указанная задача решается в ходе проблемно-ориентированной терапии и способствует перестройке когнитивной сферы пациента. После этого удается перейти к следующему психотерапевтическому приему.
Пациент погружается в грезоподобные воспоминания, связанные с ушедшим из жизни. Поощряется тенденция к «приукрашиванию» – эстетизации и идеализации образа умершего в памяти. В результате он занимает важное место в когнитивной сфере личности пациента – например, как символ доброты, душевной красоты, верности и благородства. Таким образом, происходит конструктивное разделение личности на активно действующую в реальном мире и ушедшую из нее часть личности, которая погружается во внутренний мир пациента, в его память в виде идеала, что приводит к гармонизации личности и ее росту.
