Отдельные ПА, как правило, длятся лишь в течение минут, хотя некоторые могут продолжаться дольше. Приступ нередко заканчивается обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Некоторые пациенты с ПР испытывают ночные панические приступы, то есть просыпаются ночью в состоянии паники. Частота и тяжесть ПА варьируется (например, от многократных в течение дня до нескольких раз в месяц) у разных пациентов.
ПР часто трансформируется в ипохондрические фобии со страхом инфаркта, инсульта, смерти. Больные обычно обращаются к врачам по внутренним болезням, считая психический компонент расстройства проявлением своего характера. Пациенты часто повторно требуют оказания им экстренной медицинской помощи и могут проходить ряд необязательных и дорогостоящих специализированных медицинских обследований, несмотря на неоднократные отрицательные результаты.
Несмотря на то, что картина симптомов (в основном симптомы со стороны органов дыхания, ночные приступы и т. д.), тяжесть тревоги и степень выраженности избегающего поведения различаются, ПР является одним из наиболее дезадаптирующих тревожных расстройств. Течение хроническое, его не всегда легко отличить от затяжных субдепрессивных расстройств с тревожными включениями. В ряде случаев со временем формируется генерализованное тревожное расстройство.
ГТР и ПР начинается в детском, подростковом или юношеском возрасте, чаще всего заболевают женщины в 20–30 лет с зависимыми чертами характера. Нередко удается выявить в анамнезе длительные стрессовые воздействия и единичные ПА. Для больных характерны повышенная психиатрическая заболеваемость у прямых родственников, неуживчивость в браке, интеллект выше среднего, энергичность и упрямство. Наряду с этим отмечаются впечатлительность и тревожная мнительность, завышенная самооценка в моральной и деловой сфере, заниженная – в интимно-личной. У больных имеется симпатикотония (преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы) с избыточными затяжными вегетативными реакциями. Как ГТР, так и ПР во многих случаях сочетается с агорафобией и может переходить в депрессию. Клиническая иллюстрация
Двадцатилетний менеджер по продажам обратился по поводу панических атак. После их появления у него бывают проблемы с сексом, ему даже снятся сексуальные неудачи. Невропатологи безуспешно лечили Игоря от вегетососудистой дистонии, психотерапевт назначил антидепрессант, но он побоялся его принимать. Панические атаки начались у Игоря два месяца назад после перегрузки на работе. Он боялся не справиться с новой работой и подвести своего высокого поручителя, хотел быть выше всех в карьере и работал допоздна, не признаваясь в непосильном объеме работы. Игорь рассчитывал получить бонус в конце года и поехать отдыхать, однако бонусы получили менее старательные, но более симпатичные начальнице сотрудники. Вместо отпуска Игорь «отдохнул» на больничном. Месяц он не работал, выпивал на ночь, чтобы расслабиться и заснуть. Игорь понял, что приступы не смертельны, и пытается успокаивать себя этим.
Теперь он работает без энтузиазма, но начальница требует прежних результатов. Она ведет себя как его строгий отец, требуя от него сверх меры и не оценивая его усилий. Игорю вообще трудно заставить себя подчиняться. Свою работу Игорь не любит. К тому же она очень ответственна, скучна и заставляет иметь дело с неприятными людьми. Коллеги соперничают друг с другом, все против всех. Игорь не уверен, что сможет найти работу и коллектив по душе. Он боится также повышения ответственности по ходу карьеры. Понял, что переоценивал свои возможности, особенно в деловом общении с людьми, и мечтал о быстрой блестящей карьере, хотя не был готов даже к обычной работе. Его пугает, что он перегорел в самом начале своей трудовой деятельности.
По характеристике Игоря он замкнутый, впечатлительный и неуверенный, тревожно-мнительный перфекционист, на 2/3 живет воображением, последнее время оно стало тревожным. У него чувство, что он спал и видел сны, а сейчас начинает просыпаться. Впервые задумался о смысле своей жизни и не нашел его, как будто жил не для себя. То подчинялся, изображая старательность, то незаметно саботировал. Он всегда мечтал быть хозяином большой фирмы и иметь много денег. Подростком он разносил книги по офисам, но их не покупали. Вместе с крестным братом он купил по дешевке компьютер в надежде открыть собственный сервер. Родители высмеяли эту затею, и отец устроил его в архив, перебирать бумаги за копейки. Игоря пугали примером очень умного знакомого, который в 30 с лишним лет бедствует, так как не может никому подчиняться, и хотя иногда зарабатывает большие деньги, но не может их сохранить.
Раннее детство Игоря прошло в бедности, он просил мать пойти в магазин хотя бы посмотреть на игрушки. Когда Игорю было два года, отец уходил на два года к другой женщине, мать ему этого так и не простила, хотя с удовольствием катается с ним на велосипеде и на горных лыжах, ходит с ним в театр, на выставки и на концерты. Однако отец теперь больше времени проводит со своей матерью и в длительных командировках. Он увлеченный технарь и ходячая энциклопедия, считает себя самым умным и всегда критически относился к сыну. Он называет его избалованным эгоистом, поскольку Игорь привык жить в свое удовольствие и не смог перестроиться, когда от него стали ждать ответственного поведения. У них в семье все записывается, у Игоря скопился долг, который придется выплачивать лет 5–6. Тогда он перестанет наконец чувствовать себя никчемным дармоедом.
Мать Игоря очень боится бедности, считает отца непрактичным по сравнению с главой знакомой богатой семьи и опасается, что сын без нее пропадет. Она окончила строительный институт, увлекается дизайном, но деньги зарабатывает нелюбимой работой – вместе с партнером имеет две фирмы. В 90-е гг. мать выбивалась из сил, с азартом семь лет строя загородный дом. Она приучила Игоря в детстве к сказке, что у него все будет лучше всех. Мать устроила его в элитную школу, где платила за обучение полцены, а от Игоря требовалось отлично себя вести. Когда он стал вести себя хуже, его исключили.
В общей школе учителя обращались с ним грубо, зато ему можно было вести себя как все. До 12 лет Игорь разделял увлечения матери и вообще был с ней неразлучен. Но больше он увлекался машинами и собиранием репродукций картин. Больше всего ему нравится «Ночь на Днепре» Куинджи, где луна отражается в воде. Когда пришло время выбирать вуз, Игорь положился на родителей и пошел в институт связи. Приходится его заканчивать, сейчас он на последнем курсе.
Когда Игорь начал работать, он четыре месяца жил с девушкой, мать обижалась на его невнимание и боялась за его будущее. Он сдался и вернулся домой. Девушка была эгоистичной, могла поднять его в 2 часа ночи и заставить привезти ей на другой конец Москвы пельмени. Он во всем потакал ей, а она ни в чем не шла навстречу, поощряла только его уступки – как его мать. Постепенно и он стал таким же эгоистичным, недоверчивым и враждебным. У бывшей девушки Игоря нет сейчас партнера, он злорадствует по этому поводу и часто меняет случайных подружек. Игорь еще со школы дружит с одноклассницей. Однажды по его инициативе они напились, хотели заняться сексом, но поняли, что относятся друг к другу как брат и сестра. Уйдя с головой в работу, он перестал с ней общаться, теперь стыдно возвращаться к ней – как после измены. К тому же ему нечем похвастаться, хотя она принимает его безусловно. У него есть два приятеля-сокурсника, они на зависть хорошо зарабатывают, на гулянки с ними уходит вся его зарплата, которой в принципе ему бы хватило на скромную жизнь.
Мать говорила ему, что во время беременности она так сроднилась с ним, что не хотела его рожать, не представляя, как теперь она будет жить без него внутри. Она всегда напоминала сыну о своих тяжелых родах. Когда Игорю было 5–6 лет, бабка на прогулке показала ему роддом, в котором он появился на свет, едва не убив свою мать. Он тогда ужаснулся, что его когда-то не было и, значит, потом снова не будет. Несколько дней Игорь был в отчаянии, пока не решил, что будет жить максимально полно, развлекаться по максимуму и всех побеждать. Когда Игорь заболевал, например, дизентерией, мать боялась, что его смерть убьет и ее. У Игоря всегда был страх позволить себе какую-то ошибку, он изображал успешность и жизнерадостность, чтобы успокоить и развлечь свою тревожную и требовательную мать. Три года назад Игорь провел три месяца в инфекционной больнице с гепатитом В. Пришлось вместе с паникующими родителями и родственниками положиться на врачей, но они, по словам матери, сами были готовы к его смерти. Через месяц он поддался общему настрою, однако потом стал подбадривать себя и победил болезнь. Он чудом выжил после гепатита, так якобы сказал матери врач. Она добавила, что теперь он, может быть, возьмется наконец за ум.
