«Использование момента». Во время абстиненции больной сильно страдает и может согласиться на консультацию врача. В процессе консультации врач проводит частичную коррекцию созависимости в расчете на то, что больной согласится на лечение если не потому, что произойдет осознание механизмов болезни, то потому, что родные и близкие исправят свое поведение и станут действовать более последовательно, рационально и эффективно.
В соответствии с рекомендациями В. Джонсона (2002) можно использовать следующую тактику. Избавьте инициатора терапии от чувства вины за «вынесение сора из избы» и от страха перед реакцией больного. Выясните у него: каково эмоциональное состояние семьи на данный момент? Какова история или сценарий употребления, включая периоды трезвости? Какова история предшествующего лечения, попыток вмешательства со стороны семьи? Какова степень пособничества и созависимого поведения в семье? Составьте список потенциальных участников «группы вмешательства» и затем попросите их о сотрудничестве.
Организуйте встречу группы, расскажите им о природе алкоголизма, анозогнозии, подчеркните, что сам больной не будет искать помощи и не сможет самостоятельно бросить пить, предскажите его будущее, объясните необходимость коллективного вмешательства. Замените проблему «Как мы можем изменить алкоголика?» на «Как мы можем изменить себя и свои отношения с пациентом таким образом, чтобы мы были довольны им?». Помогите участникам группы сообща отреагировать накопившиеся негативные чувства к пациенту, проработать свои переживания и решиться на риск конфронтации с больным.
Предложите каждому члену группы составить список алкогольных эксцессов, свидетелем которых он был и из-за которых у больного возникали проблемы; пусть участники обмениваются своими списками и обсуждают их. Помогите им сформулировать высказывания, входящие в список, таким образом, чтобы они содержали точное описание событий, поведения больного, отношения участника к употреблению алкоголя, выражение его собственных чувств по этому поводу, пожеланий или положительного отношения к больному. Следите, чтобы участники команды не допускали обычных ошибок, когда участник говорит за другого или о том, чего сам не видел; навязывает свое мнение, а не ищет истину; перемешивает факты, домыслы и собственные комментарии; высказывает угрозы, которые не собирается осуществлять.
Выберите лечебные учреждения или общества Анонимных Алкоголиков, которые будут предложены больному. Наметьте время вмешательства (когда у больного возникает очередная кризисная ситуация) и место (в кафе или другом нейтральном месте, в присутствии терапевта). Пригласите больного на встречу, где члены «группы вмешательства» зачитают друг за другом свои списки и столкнут больного с его реальностью. На встрече пациента с командой под влиянием массы фактов, единодушного выражения озабоченности и симпатии он обычно соглашается с требованиями немедленно включиться в предлагаемое антиалкогольное лечение, выбрав из нескольких вариантов тот, который наиболее его устраивает.
Однако реже всего А-зависимый соглашается на лечение, чтобы превратиться в трезвенника. Обычно у него другие установки: прервать запой, отдохнуть от пьянства, улучшить самочувствие и настроение, «откупиться» пребыванием в больнице от недовольных им родственников, выйти с помощью врача из трудной ситуации. Как правило, решение о «сдаче» принимается импульсивно, вынужденно, в стационаре пациент «отдается» на волю врача, демонстрирует послушание, стремится получить поблажки и льготы, при этом пассивно сопротивляется лечению, в которое не верит и которого на самом деле не хочет.
При поступлении пациента на лечение выявите все проявления тенденции к саморазрушению, обратите особое внимание на половую жизнь больного, используйте реалистические предсказания, которые, сбываясь, повышают доверие к компетентности терапевта. Для уточнения клинической картины и выработки мотивации к терапии спросите пациента, в какой форме обычно происходит алкоголизация, постоянно или эпизодически, в качестве допинга или «за компанию». Сколько времени занимает поиск спиртного, его употребление, воздержание, возврат к норме. Каким образом пациент достает спиртное и сколько тратит на него, употребляет ли другие ПАВ, какие и каким образом. Приходилось ли ему начинать утро с приема алкоголя для «опохмелки», часто ли он пьет по утрам.
Были ли у него провалы в памяти, травмы головы, переломы ребер, автомобильные аварии, драки, прогулы, попадания в вытрезвитель, милицию, какие у него существуют профессиональные и семейные проблемы. Насколько часто близкие просили его бросить пить. Испытывает ли он раздражение, когда кто-либо критикует его за употребление алкоголя. Испытывает ли он иногда чувство вины в отношении своих выпивок. Пытался ли он сократить количество принимаемого алкоголя.
Лечение начинается обычно с купирования похмельного синдрома. Назначьте постельный режим, седуксен, восполните дефицит жидкости, витаминов группы В и фолиевой кислоты. Патологическое влечение к алкоголю снизьте с помощью лития, налтрексона, финлепсина и нейролептиков. Для облегчения перехода к трезвому образу жизни используйте препараты антабуса, останавливающие распад алкоголя на уровне альдегида, накопление которого вызывает покраснение лица, сердцебиение, тошноту и рвоту, головную боль и одышку. Проведите условно-рефлекторную терапию (УРТ), когда прием алкоголя сочетается с препаратами, вызывающими рвоту.
При выборе формы психотерапии учтите следующие показания.
Рациональная психотерапия (разъяснение, убеждение, обоснованные предписания) показана не осознающим свое заболевание, обиженным и разочарованным, умным «маловерам», неудачникам с комплексом неполноценности.
Директивная (императивная) психотерапия показана неспособным к рефлексии, инфантильным нетребовательным личностям, легко подчиняющимся постороннему влиянию.
Социальная психотерапия показана лицам, нуждающимся в перемене профессии, места работы, жительства, изменении семейных и производственных отношений, круга знакомств, в активной общественной деятельности.
Опосредованная психотерапия (препаратами и поддерживающей психотерапией) показана легко внушаемым, боязливым личностям; инфантильным «маловерам», «педантам» с тревожно-боязливым складом характера; нуждающимся в химических и психологических «костылях».
Психологическая терапия показана нуждающимся в самовоспитании, в педагогической коррекции; в самоусовершенствовании (учеба, повышение квалификации; расширение кругозора и пр.); в освоении ремесел, увлечении творчеством и т. п.
Второй этап – становление ремиссии
В стационаре А-зависимые играют в следующие игры. Игра в «гориллу», или запугивание и шантаж окружающих возможностью рецидива. Игра в «вечного клоуна» или «шутника», у которого нет проблем. Разыгрывание сумасшедшего, сопровождающееся бравированием и демонстрацией психопатологических расстройств. Проецирование на себя образа крайне хрупкого, слабого, ранимого, зависимого человека. Разыгрывание роли образцового пациента с возложением ответственности за свое излечение на врача или, наоборот, оспаривание всех правил с целью уклониться от лечения. Разыгрывание роли помощника врача по отношению к другим больным с целью избежать отношения к себе как к обычному пациенту. Поглощенность спортом, музыкой, просмотром телепередач и тому подобными занятиями, с помощью которой демонстрируются свои, отличные от общих, цели пребывания в больнице. В отношениях с больными учитывайте их тенденцию ставить терапевта в позицию легкомысленной фамильярности (Скрытый собутыльник) или полной ответственности за результат лечения (Спаситель).
Специфической трудностью терапии является анозогнозия – отрицание больным наличия у себя алкогольной зависимости. Помогите пациенту идентифицировать себя с другими больными и назвать себя «алкоголиком». После первой, обычно негативной реакции такой ярлык оказывает положительное воздействие, так как предоставляет больному удобную объяснительную систему событий прошлого и четко определяет возможные перспективы будущего.
