Клиника. Эпизоды переедания могут быть «объективными», в которых человек поедает количество пищи, превышающее то, что большинство людей будет есть в аналогичных обстоятельствах, или «субъективным», что может включать в себя употребление в пищу такого количества пищи, которое можно объективно считать в пределах нормы, но считаются большими по отдельности для такой пищи.
В любом случае основной особенностью эпизода переедания является потеря контроля над едой.
Дополнительные характеристики эпизодов переедания могут включать в себя прием пищи намного быстрее, чем обычно, прием пищи до ощущения неудобной сытости, прием пищи в больших количествах при отсутствии физического голодания или прием пищи в одиночку из-за смущения. Меры по снижению веса аналогичны тем, что применяются при нервной анорексии.
Переедание, как правило, очень неприятно пациенту. Это часто проявляется в негативных эмоциях, таких как вина, отвращение или стыд, которые также обычно негативно влияют на самооценку человека. Стереотип переедание-рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условнорефлекторной.
Психодинамика. Акт поглощения еды уменьшает ситуационную тревогу и фрустрацию за счет смещения внимания на тело, вес которого легче контролировать, чем ситуацию и свое эмоциональное состояние. Сам процесс еды при булимии призван заменить акт сосания груди, который уже стал неосуществимым. Под маской любви к еде (груди, матери) в хищном рте и ненасытном желудке прячутся жадность, зависть и ревность. Агрессивное поедание пищи демонстрирует всепоглощающий контроль, однако невозможность остановиться обнаруживает зависимость. Последней попыткой восстановить контроль над проглоченной пищей становится рвота или испражнение, символизирующие выкидыш, отказ от беременности.
Психогенная рвота может стать символическим очищением нечистой совести, отвержением неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности. При истерии рвота символизирует отказ проглотить обиду, сочетающийся обычно с анестезией слизистой глотки.
Для больного важно не только съесть продукт, но и испортить его и затем выбросить как обесцененный и побежденный. «Промыть желудок» и «очистить кишечник» после еды – это все равно что «умыть руки» для «очистки совести». При этом используется такая защита, как отмена.
Лечение булимии проводится, как правило, амбулаторно. При выраженном нарушении обмена веществ и депрессивных симптомах назначают прозак (профлузак), амитриптилин и финлепсин. В первой беседе с пациентом присоединяются к состоянию пациента с использованием техник индивидуального и семейного консультирования (Кулаков, 2003). Определяют проблемное поведение: «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?» Оценивают степень тяжести проблемы: «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие?» Выясняют течение заболевания, получают анамнестические и диагностические данные. Выявляют сопутствующие психические расстройства, в первую очередь химические и эмоциональные зависимости.
Сравнивают субъективные выгоды и жертвы в связи с перееданием, взвешивают доводы «за» и «против». Оценивают терапевтическую установку: обращение за помощью произошло под влиянием близких, ситуации или собственного запроса. Определяют наличие компульсивного влечения: оно существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов. Выявляют утрату контроля за временем и тратой денег. Как поощряется воздержание от еды, кто и какими способами поддерживает ограничения в еде. Выявляют состояния и ситуации, которые избегались с помощью еды, и выделяют наиболее комфортные состояния и ситуации.
Разрабатывают план конкретных действий без переедания. Выявляют стрессоры, степени устойчивости к ним и способы совладания с ними. Определяют дисфункциональные установки пациента в отношении еды. Рассматривают последствия переедания. Поощряют принятие личной ответственности пациента за выздоровление. Обсуждают дисфункциональные взаимоотношения с родителями, друзьями и коллегами. Обсуждают семейные проблемы: контроля за едой, алкоголизма и т. д.
Выявляют фиксации на различных этапах индивидуального развития. Локализуют центральную тему межличностного конфликта. Исследуют аффективную сферу. Определяют провоцирующие переедание эмоции: обиды, злости, отчаяния, душевной боли и т. д. Выявляют социальные, личностные и биологические негативные реакции во время направления на лечение. Определяют готовность пациента сотрудничать в терапевтической работе. Находят наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить ключом к терапии. Формулируют терапевтический запрос и заключают терапевтический контракт.
В семейной терапии детей и подростков учитывайте, что для робкого ребенка физический объем тела представляет безопасность и силу, защиту от внешнего мира и связанной с ним ответственности. В семье обычно доминирует мать, которая устанавливает с ребенком симбиотические отношения, задерживает его двигательное развитие и готовность ребенка к социальным контактам, фиксирует его в пассивно воспринимающей позиции. Она предлагает ребенку еду вместо удовлетворения его актуальных потребностей и хорошо относится к нему лишь тогда, когда он хорошо ест. В результате ребенок не чувствует себя хозяином собственного тела, не осознает своих эмоциональных потребностей, не знает, когда он голоден, а когда сыт, и не контролирует собственные потребности и импульсы.
Взрослым пациентам показана индивидуальная и групповая когнитивно-поведенческая терапия. Она должна быть направлена на нормализацию пищевых привычек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции, а также на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля. Рассмотрите связь особенностей пищевого поведения пациента с его текущими конфликтами и ситуационно обусловленными колебаниями настроения. Попросите больного вести дневник, в котором он будет ежедневно описывать свое пищевое поведение, фиксировать ощущения голода и сытости, чтобы контролировать чувства, являющие включателями приступа обжорства. Анализ этих записей помогает установить, какое настроение, какая ситуация вызывает потребность в еде. Выявите стимулы и ситуации, которые провоцируют переедание (например, просмотр телепередач).
Больному следует ограничить в доме количество высококалорийных продуктов и доступ к ним, для «перекусов» иметь под рукой сырую морковь и сельдерей; есть только на кухне в отведенное время, используя лишь определенную изысканную посуду и столовые приборы. Необходимо избегать во время еды разговоров, чтения газет или просмотра телепередач, полностью сосредоточиться на процессе еды и получении удовольствия от пищи. Попросите пациента считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусок не будет пережеван и проглочен; эти паузы постепенно растягиваются. Установите таксу поощрений за определенные успехи, при этом накопленные очки суммируются и превращаются с помощью членов семьи в какие-то льготы: для детей – поход в кино, для женщин – освобождение от домашней работы и т. п.
Для предупреждения тревожных реакций на определенные ситуации моделируйте эти ситуации, удерживая его от обычных компульсивных действий, убеждая в безопасности ситуаций и отсутствии необходимости в прежних реакциях на них. Для подкрепления воздержания от тайных приступов переедания и рвоты предложите пациенту самому принести большое количество пищи и проделать приступ переедания в вашем присутствии, оставаясь с пациентом до исчезновения побуждения вызвать рвоту. В это время помогите ему понять, что пища может быть безвредной и даже нужной, от нее не нужно избавляться.
Психодинамическую терапию фокусируйте на теме питания и представлений об идеальной комплекции. Будьте готовы к тому, что в период лечения у больных усиливается чувство утраты («диетическая депрессия»), они пытаются уйти от обсуждения своего пищевого поведения, переключая внимание на медицинские проблемы. В ходе терапии анализируйте механизмы неизбежных рецидивов. Терапию можно считать завершенной лишь после отреагирования нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.
