(1) отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя

(2) разрез; (3) – (5) на тыльной стороне пальца делают разрез с формированием кожных лоскутов и раскрывают лоскуты в разные стороны, сухожилие на проксимальном конце конечной точки сухожилия разгибателя отрезают и поднимают, чтобы выявить место отрывного перелома

(6) сначала используют тонкую спицу Киршнера, проходят через кончик пальца и пронизывают дистальную фалангу, фиксируют дистальный межфаланговый сустав; (7) затем используют ещё одну тонкую спицу Киршнера для фиксации отломка при отрывном переломе после репозиции; (8) наложение швов на сухожилие разгибателя и разрез

Рис. 7–18. Открытая репозиция и внутренняя фиксация спицами Киршнера при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя

(1) отрывной перелом точки фиксации сухожилия разгибателя; (2), (3) использование иглы для шприца вместо спиц Киршнера для просверливания двух отверстий на тыльной стороне в месте перелома на дистальной фаланге; (4) выполнение соответствующих двух маленьких отверстий, проходящих через поверхность перелома на отломке; (5) – (7) использование стальной проволоки для закрепления, а также применение спиц Киршнера для фиксации сустава пальца на 6–8 недель

Рис. 7–19. Открытая репозиция и внутренняя фиксация стальной проволокой при отрывном переломе точки фиксации сухожилия разгибателя

2.ТРАВМА ЦЕНТРАЛЬНОГО ПУЧКА СУХОЖИЛИЯ И ПЕТЕЛЬНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ

(прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки»)

Травма центрального пучка сухожилия разгибателя не является распространённой травмой. Её можно встретить при открытых порезах или травмах от сдавливания при накатах, а также при закрытых отрывных травмах. Например, сильное пассивное быстрое сгибание проксимального межфалангового сустава из выпрямленного (разогнутого) положения или отрыв центрального пучка сухожилий, вызванный ладонным вывихом проксимального межфалангового сустава, может сопровождаться или не сопровождаться дорсальным отрывным переломом основания средней фаланги. Когда повреждён только центральный пучок сухожилия или повреждён латеральный пучок сухожилия с одной стороны, то латеральный пучок сухожилия с другой стороны всё ещё может разгибать проксимальный межфаланговый сустав, хотя его сила слаба и диапазон разгибания уменьшен. И при такой ситуации часто возможен запоздалый диагноз. Характерная петельная деформация обычно обнаруживается через 10–20 дней после травмы.

Травма центрального пучка сухожилия разгибателя или отрыв конечной точки центрального пучка сухожилия

В случае потери возможности для раннего восстановления, сопровождающейся непрерывным сгибанием и разгибанием травмированного пальца, проксимальный конец центрального пучка сухожилия будет постепенно возвращаться к прежнему состоянию, в то же время латеральные пучки сухожилия с обеих сторон и центральный пучок сухожилия теряют связь, постепенно скатываясь с дорсальной стороны проксимального межфалангового сустава на боковую сторону. Как только оно соскальзывает на ладонную сторону двигательной оси сустава, латеральные пучки больше не играют роли в разгибании пальца. Напротив, всякий раз, когда пальцы значительно разгибаются, смещённые латеральные пучки сухожилий сгибают проксимальные межфаланговые суставы и разгибают дистальные межфаланговые суставы. В это время головка проксимальной фаланги выступает из разорванного центрального пучка сухожилия, как будто выступает из петли для пуговицы, отсюда название «петельная деформация» (прим. редактора: феномен пуговичной петли, деформация по типу «бутоньерки») (рис. 7–20). По прошествии короткого промежутка времени с момента травмы проксимальный межфаланговый сустав на ранней стадии, соответственно, может быть пассивно выпрямлен, при этом латеральные пучки сухожилий с обеих сторон могут также с боковой стороны вернуться в исходное положение. По прошествии же длительного времени скатывающиеся в боковую сторону пучки сухожилия постепенно судорожно сокращаются (возникает контрактура) и не могут быть репозиционированы, более того, потом возникают контрактуры капсулы проксимального межфалангового сустава с ладонной стороны и капсулы дистального межфалангового сустава с тыльной стороны ладони, которые трудно поддаются лечению.

(1) обычное расположение и связи центрального пучка сухожилия с латеральными пучками; (2) после разрыва центрального пучка сухожилия проксимальный конец вернулся в прежнее состояние, произошло расщепление дорсального апоневроза с двух сторон, латеральные пучки с обеих сторон соскользнули в ладонную сторону, и образовалась петельная деформация

Рис. 7–20. Механизм возникновения петельной деформации после разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца

Встречаются ситуации, когда на тыльной стороне проксимальной фаланги пальца кисти имеется рваная рана. И не важно, какого размера или глубины рана. В любом случае при её очищении необходимо обследовать центральный пучок сухожилия разгибателя пальца и дорсальный апоневроз. Если имеются разрывы или повреждения, то необходимо наложить первичные швы. После операции палец фиксируют в разогнутом положении на 5–6 недель с помощью гипсовой лангеты (рис. 7–21). При травме закрытого типа, если есть сомнения в повреждении центрального пучка сухожилия, необходимо на 6 недель зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в разогнутом положении или использовать спицы Киршнера для фиксации. После этого следует приступать к функциональным упражнениям. Если после травмы подозревается закрытое повреждение, соседний сустав должен быть зафиксирован в прямом положении на 6 недель при помощи стерильной иглы, а затем – необходимо начать выполнение функциональных упражнений. Если функции центрального пучка сухожилия по-прежнему не восстановились, необходимо на ранней стадии провести восстановительную операцию.

(1) расширение раны; (2) часто встречающаяся травма центрального пучка

(3), (4) зашивание центрального пучка сухожилия разгибателя и дорсального апоневроза

Рис. 7–21. Восстановление разрыва центрального пучка сухожилия разгибателя пальца

Существует множество методов лечения травмы центрального пучка сухожилия или его конечной точки в отдалённом периоде, а именно петельной деформации, однако ключевым моментом является результат самого лечения. Он зависит от хорошего состояния кожных покровов на тыльной стороне пальца и хорошего диапазона пассивных движений межфалангового сустава, а также от самой операции, которая может восстановить (реконструировать) конечную точку центрального пучка сухожилия, ослабить и вернуть обратно, на тыльную сторону пальца, скатившиеся латеральные пучки сухожилия с обеих сторон. И тем самым восстановить его нормальное анатомическое соотношение.