Показания к операции

Данная методика подходит для восстановления дефектов подушечек указательного и среднего пальцев.

Ход операции

1. Выполнить хирургическую обработку раны. Сделать продольный разрез у лучевого края раны и найти повреждённый конец пальцевого нерва. Перевязать повреждённый конец пальцевой артерии.

2. На соседнем пальце рисуем необходимых нам формы и размеров донорский кожный лоскут (реверсивный метод пластики). От свободного края лоскута (обычно это локтевая сторона) в проксимальном направлении производим разрез кожи. Находим дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва и пересекаем её. Длина нерва должна быть достаточной для последующего наложения анастомоза. Вместе с нервом отделяем и кожный лоскут.

3. Кожный лоскут перемещаем и укладываем на реципиентную зону. Расщеплённый свободный лоскут подшиваем к донорской зоне, оставляя длинные лигатуры. Накладываем швы на перемещённый лоскут, начиная от питающей ножки.

4. В области разреза с лучевой стороны реципиентной зоны методом «конец в конец» сшиваем дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва кожного лоскута и культю пальцевого нерва с лучевой стороны повреждённого пальца. Для этого используем атравматическую нить 8-0. Рану ушиваем наглухо.

5. Накладываем давящую повязку на донорскую зону и повязку на реципиентную зону. Кисть иммобилизуем гипсовой лангетой с тыльной поверхности.

6. Через 2 недели после операции снимаем швы, через 4 недели пересекаем питающую ножку и снимаем гипсовую лангету. После приживления кожного лоскута через несколько месяцев восстановится и его иннервация. После тренировок, в течение одного – двух лет, кожная чувствительность пересаженного участка восстанавливается практически до нормы (рис. 2–17).

(1) дефект подушечки (ногтевой фаланги) указательного пальца. Выкраивание иннервированного кожного лоскута (2) в разрезе с лучевой стороны указательного пальца находим культю пальцевого нерва

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(3), (4) отделяем кожный лоскут и дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва на соседнем пальце

(5) перемещаем кожный лоскут и дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва

(6) атравматической нитью сшиваем дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва и культю пальцевого нерва

(7) накладываем швы на средней толщины расщеплённый лоскут донорской зоны, накладываем швы на кожный лоскут реципиентной зоны. Ушиваем оставшиеся раны. Накладываем давящую повязку

Рис. 2–17. Перекрёстная пересадка иннервированного кожного лоскута

Восстановление (пластика) V–Y лоскутом

Данная методика применяется для восстановления поперечных дефектов кончика пальца площадью < 1см2. Методика основана на подвижности мягких тканей пальца. V-образный лоскут перемещаем вверх, на повреждённый участок, и накладываем Y-образный шов.

Положение больного – лёжа на спине, повреждённая конечность лежит на операционном столе. На конечность наложена кровеостанавливающая воздушная манжета.

Способ анестезии

Проводниковая анестезия на уровне плечевого сплетения или местная анестезия по Оберсту.

Ход операции

1. Выкраиваем V-образный лоскут, делая разрезы с латеральных сторон от раневой поверхности до середины дистальной поперечной кожной складки ладонной поверхности пальца. Рассекая кожу, не пересекаем глубжележащие мягкие ткани.

2. Распатором или скальпелем по ладонной поверхности дистальной фаланги отслаиваем мягкие ткани поду-шечки пальца от кости, оставляя нетронутым соединение мягких тканей с V-образным лоскутом.

3. Волярный V-образный лоскут перемещаем вверх и укрываем дефект.

4. Вначале сшиваем дистальный край V-образного лоскута с ногтевым краем раны. Затем накладываем Y-образный шов на проксимальную часть V-образного лоскута (рис. 2–18).

(1) поперечная рана кончика пальца небольшой площади; (2), (3), (4) выкраиваем V-образный лоскут с двух сторон от раневой поверхности до середины дистальной поперечной кожной складки. Рассекаем кожу и не пересекаем подкожные мягкие ткани

(5), (6), (7) распатором или скальпелем по ладонной поверхности дистальной фаланги отслаиваем мягкие ткани подушечки пальца от кости, оставляя нетронутым соединение мягких тканей с V-образным лоскутом.

8), 9) волярный V-образный лоскут перемещаем вверх и укрываем дефект

(10), (11) вначале сшиваем дистальный край V-образного лоскута с ногтевым краем раны. Затем накладываем Y-образный шов на проксимальную часть V-образного лоскута

Рис. 2–18. Восстановление V–Y лоскутом дефекта кончика пальца

Послеоперационное ведение

Через 2 недели снять швы. Постепенно нагружаем палец. Постепенно возвращается частичная чувствительность. У некоторых пациентов могут наблюдаться повышенная или пониженная чувствительность, ощущение холода в кончике пальца и т.д

Дефекты кончика ногтевой фаланги большого пальца тоже входят в список часто встречающихся травм пальцев кисти. Ввиду важности функций большого пальца восстановление дефектов также очень важно. Кроме восстановления длины большого пальца важно восстановить чувствительность его подушечки. У хирурга есть много способов для восстановления дефектов кончика большого пальца, такие как пластика местными тканями на питающей ножке, островковая пластика, свободная кожная пластика и.т.д. Чётких показаний к использованию той или иной методики нет. Необходимо учитывать конкретную ситуацию, например, сопутствующее повреждение донорской зоны, возраст пациента, его профессию, эстетические требования и т.д. А также профессиональные навыки оперирующего доктора. В данной книге мы расскажем лишь о нескольких часто используемых, эффективных и удобных методах.

1.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ КОЖНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

Показания к операции

По причине относительно низкой чувствительности кожного лоскута раны в области донорской зоны и т.д. использование кожного лоскута с соседнего пальца для восстановления дефекта на большом пальце кисти не самый идеальный вариант. И применять его можно в том случае, если другие способы не подходят, если уровень подготовки врача не позволяет выполнить более сложную операцию либо если это единственный вариант, особенно при небольших дефектах кончика большого пальца с локтевой стороны фаланги.

Ход операции

Метод данной операции в основном схож с другими операциями с применением перекрёстного кожного лоскута. На лучевой стороне у основания проксимальной фаланги указательного пальца выкраиваем кожный лоскут с ротацией последнего против часовой стрелки. Питающая ножка располагается на лучевой стороне пальца. Длинная ось лоскута слегка наклонена к продольной оси пальца. Выполнить гемостаз донорской зоны, после чего подшить расщеплённый кожный лоскут. Далее ладонный край раны большого пальца подшить к питающей ножке донорского лоскута. Затем уложить лоскут на рану и подшить с тыльной поверхности пальца. Так как большой палец склонен к скольжению в сторону ладони, то он будет естественным образом прижимать пересаженный на донорскую зону кожный лоскут. Поэтому тугое бинтование в данном случае не потребуется (рис. 2–19).