Показания

Данный лоскут забирают с пальцев кисти, не подлежащих восстановлению после глубоких травм, либо с нефункционирующих пальцев после их восстановления. После удаления пястной и фаланговых костей, иссечения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев васкуляризированному кожному лоскуту придают форму и размеры дефекта и используют для восстановления соседнего пальца, ладонной или тыльной поверхности кисти. Особенно если после удаления костей пальцевые артерии и вены с двух сторон остались неповреждёнными, то такой лоскут можно использовать для восстановления дефекта кожи ладонной или тыльной поверхности кисти. В данном случае пропорции длины и ширины кожного лоскута могут быть не ограничены. Эта методика проста в исполнении и избавляет больного от лишних страданий, как если бы ему была проведена пластика удалённым лоскутом на питающей ножке. Эта методика особенно показана пожилым пациентам.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз раневой поверхности кисти и повреждённого пальца.

2.Выполнить ампутацию пястной кости, фаланги пальца, удалить сухожилия сгибателей и разгибателей пальца. Стараемся сохранить сосудисто-нервные пучки неповреждёнными для того, чтобы не нарушить крово обращение в кожном лоскуте.

3.Кожный лоскут сделать плоским, придать форму и размеры дефекта. Переместить его на реципиентную зону, наложить швы с оставлением дренажных полосок (рис. 3–23).

(1) тяжёлые повреждения указательного пальца с дефектом кожи тыльной поверхности кисти (2) удаление костных остатков указательного пальца, сгибателей и разгибателей пальца, дистальной фаланги пальца

(3)резекция головки второй пястной кости, придание кожному лоскуту размеров и формы дефекта реципиентной зоны (4) наложить швы на лоскут

(5), (6) закрытие дефекта кожи тыльной поверхности кисти кожным лоскутом среднего пальца после удаления костей пальца

Рис. 3–23. Трансплантация кожного лоскута с искалеченного пальца с удалением кости для восстановления дефекта кожи тыльной поверхности кисти

ГЛАВА 3

Дефект кожи в области межпальцевых кожных складок – нечасто встречающаяся травма. Они подразделяются на первичные и вторичные, т.е. после удаления рубцовой ткани. Достаточное количество кожи в межпальцевых складках определяет подвижность пальцев кисти, поэтому необходимо серьёзно подходить к вопросу восстановления дефекта кожи межпальцевой складки. Изолированные травмы межпальцевых складок встречаются редко. Чаще это комбинированные дефекты кожи кисти и пальцев. В этой части мы рассмотрим лишь изолированную травму кожной складки. Лечение комбинированных травм смотрите в другом разделе.

1.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТА КОЖИ МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ КОЖНОЙ СКЛАДКИ

В большинстве случаев дефект кожи межпальцевой кожной складки можно восстановить пересадкой кожного лоскута средней толщины. Даже небольшие дефекты кожи не рекомендуем устранять путём непосредственного сшивания краёв раны, так как в послеоперационный период может развиться рубцовая контрактура. При порезах параллельно краю кожной складки без дефекта кожи рекомендуем делать Z-образную пластику, чтобы шов не был расположен параллельно краю кожной складки, либо превратить рану в треугольную и вшить кожный лоскут. Детально эти способы пластики описаны в первой части данной главы и в 12-й главе.

2.ВОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФЕКТА КОЖИ ПЕРВОЙ МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ КОЖНОЙ СКЛАДКИ

В основе хорошей подвижности большого пальца кисти лежит достаточное количество кожи в области первой межпальцевой складки. Неправильное восстановление дефекта мягких тканей первой межпальцевой складки может повлечь за собой развитие рубцовой контрактуры и ограничение функции отведения большого пальца и, как следствие, нарушение функции всей кисти;

а) свободная кожная пластика подходит для дефектов кожи небольших размеров с дном раны в хорошем состоянии. При пластике таких дефектов необходимо внимательно следить за тем, чтобы при накладывании швов он не проходил параллельно краю межпальцевой складки. В противном случае в послеоперационном периоде может развиться линейная рубцовая контрактура. Для этого нужно выполнить дополнительные разрезы и придать ране треугольную форму, после чего выполнить пластику. После операции зафиксировать большой палец в состоянии отведения. Обратите внимание, что при относительно больших дефектах кожи необходимо осторожно применять свободную пластику ввиду того, что кожный лоскут в послеоперационном периоде часто подвергается вторичному сморщиванию. Это может повлечь за собой ограничение подвижности большого пальца (см. часть первую настоящей главы);

б) пересадка кожного лоскута с соседнего пальца (перекрёстная пластика).

Показания

Данная методика показана при относительно больших дефектах кожи первой межпальцевой складки или при обнажении в ране глубжележащих мягких тканей. При этом состояние близлежащих мягких тканей должно быть хорошим.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз раны. Если край дефекта находится в области дистального края первой межпальцевой кожной складки, то необходимо сделать дополнительные разрезы на ладонном лепестке межпальцевой складки так, чтобы придать дефекту треугольную форму.

2.На проксимальной части указательного пальца с захватом тыльной поверхности кисти в области второго пястно-фалангового сустава выкроить кожный лоскут на ножке, кровоснабжаемый первой ладонной тыльной артерией кисти. Ширина данного лоскута должна быть на 1–1,5 мм больше ширины кожного дефекта первой межпальцевой складки в состоянии полного отведения и противопоставления большого пальца от кисти. Таким образом, в зависимости от размера дефекта основание ножки кожного лоскута может даже располагаться на уровне второй пястной кости.

3.После выполнения гемостаза в кожном лоскуте последний переместить на ладонную поверхность дефекта первой межпальцевой складки. Вторичный дефект донорской зоны закрыть свободным кожным лоскутом средней толщины, наложить швы, асептическую повязку. Далее наложить швы на кожный лоскут.

Послеоперационное ведение

После операции большой палец зафиксировать гипсовой шиной в состоянии отведения и противопоставления кисти. Внимательно следить за кровообращением в кожном лоскуте. На 10–14 день снять швы. Чтобы избение придавать послеоперационной лечебной физкультужать образования рубцовой контрактуры, особое внимание придавать послеоперационной лечебной физкультуре (рис. 3–24).

(1) линии разреза на коже тыльной поверхности указательного пальца. Выкраиваем кожный лоскут на ножке; (2) отсепарировать кожный лоскут; (3) кожный лоскут переместить на ладонную поверхность дефекта первой межпальцевой складки. Вторичный дефект донорской зоны закрыть свободным кожным лоскутом; (4) наложить швы на кожный лоскут