Рис. 3–3. Восстановление дефекта кожи подушечки большого пальца кожным лоскутом с соседнего пальца

(1)поперечный дефект кончика указательного пальца и дефекты подушечек среднего и безымянного пальцев; (2), (3) восстановление дефекта кончика указательного пальца тенарным лоскутом. Восстановление дефекта кожи подушечки среднего пальца лоскутом с тыльной поверхности указательного пальца. Восстановление дефекта кожи подушечки безымянногопальца лоскутом с тыльной поверхности среднего пальца; (4) внешний вид пальцев после пересечения питательных ножек

Рис. 3–4. Восстановление множественных дефектов кожи кончиков или подушечек пальцев кисти

3.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ С ПРЕДПЛЕЧЬЯ

При невозможности выполнения пластики с помощью местных тканей можно прибегнуть к пластике кожным лоскутом с предплечья. Применять это у детей и людей пожилого возраста необходимо с осторожностью. У детей, ввиду их подвижности и непослушания, может произойти отрыв кожного лоскута. А у пожилых людей, ввиду длительной иммобилизации конечности, может развиться анкилоз суставов. Описание способа операции и дизайн кожного лоскута на предплечье представлены во второй части данной главы.

4.ИСПОЛЬЗОВАНИЕ КОЖНОГО ЛОСКУТА С АМПУТИРОВАННОГО ПАЛЬЦА ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ СВОБОДНОЙ КОЖНОЙ ПЛАСТИКИ

Показания

Множественные повреждения мягких тканей пальцев кисти, сопровождающиеся травматической ампутацией одного из пальцев и невозможностью его реплантации ввиду тяжести травмы. В таком случае можно с не подлежащего реплантации пальца выкроить кожный лоскут, содержащий пальцевую артерию, тыльную пальцевую вену и пальцевой нерв, и использовать его для свободной кожной пластики дефекта другого травмированного пальца. Производящий данную операцию врач должен обладать достаточными профессиональными навыками в микрохирургии кисти, иметь достаточный опыт как для забора кожного лоскута, так и наложения сосудисто-нервных анастомозов. В послеоперационном периоде рекомендовано использование спазмолитиков и антикоагулянтов. При первых признаках некроза кожного лоскута рекомендовано его удаление. После повторного создания раневой поверхности выполнить кожную пластику другим лоскутом.

Ход операции

1.Выполнить хирургическую обработку и гемостаз реципиентной зоны. Выделить артерию, вену и нерв для наложения анастомоза с артерией, веной и нервом кожного лоскута.

2.На основе формы и размера реципиентной зоны на не подлежащем реплантации пальце выкроить свободный кожный лоскут. Кожный лоскут с одной или двух сторон должен содержать артерии, вены и нервы для будущего анастомоза. Предпочтение отдаётся подкожной вене и пальцевой тыльной вене. Донорский кожный лоскут должен быть на 1,5–2,0 мм больше реципиентной зоны. Чтобы избежать излишнего натяжения после анастомозирования, сосудисто-нервный пучок также должен быть достаточной длины.

3.Поместить донорский лоскут на реципиентную зону и зафиксировать несколькими швами. Используя микрохирургические технологии, при помощи атравматического шовного материала 11-0 наложить артериальные и венозные анастомозы. Шовным материалом 9-0 наложить анастомоз на пальцевой нерв. Ослабить сосудистые зажимы. Наложить влажный компресс из 2 % лидокаина и тёплого физраствора на сосудистую ножку. Кровообращение в кожном лоскуте должно быстро восстановиться.

4.Наложить швы на весь кожный лоскут, оставив резиновую дренажную полоску. Наложить свободную повязку, оставив часть кожного лоскута снаружи для контроля за кровообращением. Наложить гипсовую шину (лангету).

Послеоперационное ведение

В послеоперационном периоде рекомендовано придать конечности возвышенное положение, для повышения местной температуры использовать инфракрасную лампу. Назначить антибиотики, спазмолитики и антикоагулянты (рис. 3–5).

(1)полная травматическая ампутация указательного пальца. Реплантация пальца невозможна ввиду тяжести травмы и объёма повреждений мягких тканей. Дефект кожи ладонной поверхности средней и дистальной фаланги среднего пальца с обнажением сухожилий;

(2), (3) кожный лоскут выкраивается на неповреждённом участке средней и дистальной фаланги указательного пальца

(4), (5) вырезаем свободный кожный лоскут вместе с пальцевыми артерией, веной и нервом

(6)отделяем свободный кожный лоскут от ампутированного пальца; (7) соединяем артерии, вены и нерв; (8), (9) накладываем швы на кожный лоскут

Рис. 3–5. Использование кожного лоскута с ампутированного пальца для выполнения свободной кожной пластики

5.ПЛАСТИКА ОСТРОВКОВЫМ ЛОСКУТОМ НА ПИТАЮЩЕЙ НОЖКЕ

Данная пластика часто применяется для закрытия дефектов тыльной или ладонной поверхности кожи пальцев кисти, в частности большого пальца. Подробное описание методики представлено в третьей части первой главы «Пластика островковым лоскутом на питающей ножке».

1.СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Данный метод имеет определённые сходства с методом восстановления дефектов кожи ладонной поверхности пальцев кисти. Дефект тыльной поверхности пальца не должен сопровождаться повреждением сухожилий и костей, не должно быть нарушений кровообращения в мягких тканях на дне раны. Только в этом случае показана пластика свободным лоскутом. Подробное описание метода содержится в части первой «Свободная пересадка кожного лоскута».

2.ПЛАСТИКА ПЕРЕМЕЩЁННЫМ МЕСТНЫМ ЛОСКУТОМ

Показания

В основном применяется для восстановления небольших дефектов кожи тыльной поверхности пальцев, которые сопровождаются обнажением сухожилий и костей, при невозможности выполнить свободную пересадку кожного лоскута.

Ход операции

1. Пластика местным кожным лоскутом – это метод, при котором дефект закрывается перемещением лоскута из окружающей его кожи. После выполнения хирургической обработки раны и гемостаза выкроить кожный лоскут, строго следя за тем, где будет располагаться питающая ножка и каково соотношение длины и ширины свободного края лоскута.

2. Вторичный дефект можно ушить наглухо либо закрыть донорским кожным лоскутом.

3. После ротации кожного лоскута у одного из краёв образуется треугольная кожная складка. Во время операции, чтобы избежать нарушения кровообращения в питающей ножке, не стоит иссекать данную складку. В послеоперационном периоде она распрямится самостоятельно (рис. 3–6,7

(1)дефект кожи с обнажением сухожилия разгибателя пальца в области заднего ногтевого валика; (2) рядом с раневой поверхностью выкроить лоскут в виде язычка; (3) лоскут переместить на раневую поверхность; (4) вторичный дефект донорской зоны закрыть полнослойным или расщеплённым кожным лоскутом, наложить давящую повязку