(3)на основании размеров дефекта наметить линии будущих разрезов для создания реверсивного кожного лоскута. Питательные ножки лоскутов лучше располагать в противоположных направлениях, чтобы избежать нарушений кровообращения; (4) если расположить два лоскута в одном направлении и близко друг от друга, то возможны нарушения кровообращения в кожных лоскутах; (5) лоскуты выкроены и откинуты в стороны

ГЛАВА 3

(6), (7) вначале подшиваем расщеплённый кожный лоскут на донорскую зону, оставляя длинные концы лигатур, для того чтобы было удобно подвязать давящую марлевую салфетку

(8), (9) подшиваем край реципиентной зоны к основанию питающей ножки лоскута

КОЖИ КИСТИ

(10) подшиваем кожный лоскут к реципиентной зоне

(11) после окончания операции предплечья зафиксировать пластырем и бинтом

Рис. 3–10. Восстановление дефектов кожи тыльной поверхности пальцев лоскутом с предплечья

1. СВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА

Показания

Свободная кожная пластика применяется при неосложнённых дефектах кожи тыльной поверхности кисти без обнажения сухожилия разгибателя пальцев после хирургической обработки раны. При относительно больших дефектах необходимо с осторожностью использовать метод свободной кожной пластики. Только при наличии неповреждённых мягких тканей вокруг сухожилий на дне раны можно пересадить свободный кожный лоскут и не вызвать в будущем ограничений движения сухожилий разгибателя. Чаще всего рекомендовано использование пластики кожным лоскутом на питающей ножке.

Ход операции

1. Выполнить хирургическую обработку раны и гемостаз.

2. Если после ПХО раны немного обнажилось сухожилие, то необходимо мобилизовать окружающие мягкие ткани и закрыть обнажённое место. Этим самым мы создаём оптимальные условия для последующей свободной кожной пластики.

3. Во время выполнения хирургической обработки придать ране ромбовидную форму, чтобы изменить направление краёв раны относительно сухожилий разгибателей и избежать их сращивания в будущем. Если рана расположена вблизи межпальцевых промежутков, то необходимо выполнить дополнительный разрез в направлении ладонной поверхности через межпальцевой промежуток. Это необходимо для предотвращения развития дерматогенной контрактуры в межпальцевом промежутке и нарушений движений пальцев. Небольшие дефекты закрываем расщеплённым лоскутом средней толщины или полнослойным лоскутом. Всё зависит от конкретного случая. При накладывании швов на кожный лоскут оставляем длинные лигатуры для подвязывания давящей марлевой салфетки. Кисть фиксируем на гипсовой лангете (рис. 3–11).

(1), (2) дефект тыльной поверхности кисти вблизи кожной складки между большим и указательным пальцами. Во время хирургической обработки придаём ране ромбовидную форму (вырезаем по бокам раны треугольники в виде зубца пилы, причём только по тем краям раны, которые идут параллельно подлежащим сухожилиям разгибателей пальцев). Одновременно делаем разрез в межпальцевом промежутке

(3), (4) дефект кожи закрываем расщеплённым лоскутом средней толщины или полнослойным лоскутом

Рис. 3–11. Восстановление дефекта кожи тыльной поверхности кисти свободной кожной пластикой

2.ПЛАСТИКА КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ, ВЫКРОЕННЫМ С БРЮШНОЙ СТЕНКИ

Показания

Данный метод используется для восстановления больших свежих или застарелых дефектов кисти или предплечья, сопровождающихся обнажением глубжележащих тканей.

Обезболивание и положение пациента

Используется блокада плечевого сплетения и люмбальная анестезия или блокада плечевого сплетения и эпидуральная анестезия. Либо общий наркоз. Положение больного – лёжа на спине.

Ход операции

1. Выкраиваем реверсивный лоскут. Место и расположение питающей ножки будет зависеть от размеров дефекта и особенностей строения брюшной стенки пациента. Обычно используют кожу нижней части брюшной стенки, так как она тоньше и мягче. При заборе кожного лоскута избегать зоны роста лобковых волос. Кожный лоскут на брюшной стенке выкраиваем по ходу межрёберной артерии, начинаем сверху и сзади и движемся вперёд и вниз либо по ходу поверхностной надчревной артерии и вены. Формируем лоскут на одной ножке с соотношением длины к ширине 2:1. И если лоскут не привязан к конкретному сосуду, то соотношение сторон должно быть 1,5:1. То есть длина лоскута не должна превышать ширину более чем в 1,5 раза. Иначе может развиться некроз лоскута. Так как сосуды передней брюшной стенки не пересекают белую линию живота, то при планировании лоскута на одной питающей ножке он не должен пересекать срединную линию живота. Но лоскут на двух питательных ножках или горизонтальные лоскуты на одной ножке в верхнем или нижнем отделе передней брюшной стенки могут пересекать срединную линию живота (рис. 3–12).

2. Подкожно-жировая клетчатка на передней брюшной стенке относительно толстая, особенно у женщин. При выполнении пластики необходимо отсепарировать излишние ткани, чтобы лоскут не был слишком толстым и неэстетичным. Будьте осторожны в погоне за косметическим эффектом. В некоторых случаях необходимо оставить достаточное количество подкожно-жировой клетчатки. Например, при закрытии дефекта области предплечья с необходимостью пересадки сухожилий достаточное количество подкожной клетчатки сможет предотвратить спаивание сухожилий и кожи.

ГЛАВА 3

(1) направления кожных лоскутов на брюшной стенке по ходу межрёберной артерии и по ходу поверхностной надчревной артерии и вены. Соотношение длинны к ширине 2:1; (2) кожные лоскуты, не привязанные к конкретным кровеносным сосудам. Соотношение длинны к ширине 1.5:1; (3) лоскут, пересекающий срединную линию живота. В участке, пересекшем срединную линию, может развиться некроз; (4) горизонтальные лоскуты в верхней и нижней частях передней брюшной стенки могут пересекать среднюю линию живота

Рис. 3–12. Локализация и направление кожных лоскутов на передней брюшной стенке

3. Необходимо выполнить хороший гемостаз в кожном лоскуте, донорской и реципиентной зонах для того, чтобы избежать повторного вмешательства для удаления возникших гематом на брюшной стенке.

4. Донорскую зону закрываем при помощи свободной кожной пластики кожным лоскутом средней толщины. Край свободного кожного лоскута должен немного заходить на питающую ножку донорского лоскута. При подшивании свободного лоскута оставляем длинные концы лигатур для подвязывания давящей марлевой салфетки. При подшивании края свободного лоскута к краю питающей ножки можно использовать как отдельные швы, так и непрерывный шов. В последнюю очередь подшиваем донорский лоскут.