III зона в ладони (от шейки пястной кости до дистального края поперечной связки запястья)

Травмы в этой области могут привести к повреждению сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей, червеобразной мышцы (lumbricales), общей пальцевой артерии (arteria digitalis communis – общая ладонная пальцевая артерия) и общего пальцевого нерва (общих ладонных пальцевых нервов). В этой области простой разрыв сухожилия поверхностного сгибателя мало влияет на функцию сгибателя, поэтому можно не производить сшивания. Если происходит разрыв сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальца, то можно зашить сухожилие глубокого сгибателя пальца и одновременно с этим удалить часть длины проксимального и дистального концов сухожилия поверхностного сгибателя пальца. В целях уменьшения вероятности возникновения спайки при сшивании сухожилия глубокого сгибателя используют червеобразную мышцу для оборачивания и накладывают швы. Если при этом разорван общий пальцевой нерв, его также необходимо восстановить.

IV зона (внутри запястного канала)

С ладонной стороны запястного канала – это твёрдая и гибкая поперечная связка запястного канала, а с лучевой, локтевой и дорсальной стороны – это кости запястья. В этом узком протоке находятся сухожилия длинного сгибателя большого пальца, сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей 2–5 пальцев и проходит срединный нерв. Сухожилие покрыто синовиальным влагалищем, и при нормальных обстоятельствах сухожилие скользит беспрепятственно. Однако после травмы из-за отёка сухожилий в узком и твёрдом запястном канале нет места для беспрепятственного скольжения. А если травмированные сухожилия восстановить, то могут возникнуть серьёзные спайки. Следовательно, если в канале запястья происходит разрыв сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей со срединным нервом, сухожилия длинного сгибателя большого пальца, только срединный нерв, сухожилия глубоких сгибателей и длинный сгибатель большого пальца подлежат обязательному сшиванию. Однако необходимо удалить часть сухожилия поверхностных сгибателей с проксимального и дистального концов, чтобы снизить вероятность спайки сухожилия. Рассечённую поперечную/ карпальную связку запястья восстанавливать не нужно.

V зона (на предплечье) (от проксимального края поперечной связки запястья до переходной части сухожилия сгибателя и мышечного брюшка)

Сухожилия сгибателей в этой области имеют большое количество перитендиновых тканей (paratenon), рыхлую кожу и подкожную клетчатку. Все повреждения сухожилий в этой области, включая сухожилие длинной ладонной мышцы, срединный и локтевой нервы, лучевую и локтевую артерии, следует лечить как можно раньше. Эффект восстановления сухожилия в этой области является наиболее идеальным по сравнению с другими областями. Не следует отказываться от возможности раннего лечения, дабы избежать влияния на раннее восстановление функциональности кисти.

Принципы лечения повреждений сухожилия длинного сгибателя большого пальца в зонах с I по V такие же, как при восстановлении повреждений в соответствующих зонах 2–5 пальцев руки. После восстановления любых сухожилий сгибателя или длинного сгибателя большого пальца для иммобилизации используйте гипсовую шину по тыльной стороне от предплечья до конца пальца. Обратите внимание на положение руки для удобного сгибания запястья, пястно-фалангового сустава, вытягивания проксимального и дистального отдела суставов пальца. По прошествии 3–4 недель иммобилизации после операции следует как можно скорее под руководством физиотерапевта начать проводить тренировочные упражнения, направленные на восстановление функциональности кисти.

Сухожилия разгибателей кисти являются поверхностными, расположенными только под кожей и фасцией. Раннее лечение травмы сухожилия разгибателя сложностей не представляет. В нормальных условиях диапазон скольжения сухожилия разгибателя пальца меньше, чем у сухожилия сгибателя, и большая часть сухожилий находится в подкожных тканях. Даже если после заживления травмы остаются некоторые спайки, они будут оказывать незначительное влияние на сгибание и разгибание пальцев. Поэтому при сшивании разорванных сухожилий разгибателей послеоперационный результат бывает намного лучше.

Сухожилие разгибателя пальца располагается в промежутке от места соединения мышц с сухожилиями тыльной стороны предплечья до конца основания дистальной фаланги пальца. В соответствии со структурными особенностями и различным расположением данный промежуток можно разделить на пять зон.

Зона I: от центрального пучка на тыльных поверхностях оснований средних фаланг до конечной точки кончика сухожилия, где продолжаются боковые пучки и центральный пучок.

Тыльная сторона основания дистальной фаланги, прилегающей к конечной точке фиксации, – участок сухожилия, тонкий и перепончатый, частично срастающийся с тыльной частью суставной капсулы дистальных межфаланговых суставов.

Зона II: сухожилие разгибателя от проксимального конца проксимальной фаланги до тыльной стороны основания средней фаланги.

Это сухожилие разделено на три пучка, а именно центральный пучок и боковые пучки с обеих сторон. Три пучка волокон на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава соединяются, образуя тонкую и сложную мембраноподобную структуру. Центральная часть волокон центрального пучка соединяется с тыльной стороной суставной капсулы проксимального межфалангового сустава.

Зона III: от дистального конца поперечной связки тыльной стороны запястья до тыльного центрального пучка пястно-фалангового сустава.

На тыльной стороне пястно-фалангового сустава, рядом с сагиттальным пучком, обычно между сухожилиями есть межсухожильные соединения.

Зона IV: Сухожилия разгибателя, расположенные внутри фиброзного влагалища тыльной стороны запястья, покрыты синовиальной оболочкой.

Сухожилия проходят внутри разных фиброзных влагалищ.

Зона V: от проксимального конца влагалища тыльной стороны запястья до соединения мышц предплечья с сухожилиями.

Кроме сухожилий зоны IV, сухожилия разгибателя располагаются поверхностно, и проводить операцию удобно. Послеоперационные результаты очень хорошие. Независимо от зоны расположения сухожилия, если позволяют условия, следует накладывать первичный шов. Поскольку повреждения для сухожилий разгибателя в зоне I, II и IV имеют определённые особенности, они будут по отдельности описаны ниже.

1.СВИСАЮЩИЙ ПАЛЕЦ (ФОРМА СВИСАЮЩЕГО ПАЛЬЦА)

Сухожилие разгибателя соединяется с тонкой суставной капсулой около точки фиксации на дистальной фаланге. При порезах на тыльной стороне дистального межфалангового сустава или проколах (также при ранении чем-то острым) пальца сухожилие разгибателя в конечной точке легко может разорваться, что не позволит дистальной фаланге пальца руки выполнять разгибательные движения. Сухожилие глубокого сгибателя натянется, и дистальная фаланга будет в согнутом виде, образуя молоткообразный палец, также известный как бейсбольный палец. Иногда у основания дистальной фаланги отрывается небольшой кусок кости. Травма может проявляться в различной степени сгибательной деформации в дистальном межфаланговоговом суставе, дистальная фаланга не может активно разгибаться, но диапазон пассивного разгибания в норме. Иногда также может наблюдаться чрезмерное разгибание проксимальных межфаланговых суставов.

Повреждение «крайней точки» сухожилия разгибателя

Острым предметом был нанесён стандартный порез вблизи «крайней точки» сухожилия разгибателя пальца – разорванное сухожилие следует восстановить как можно раньше. После обработки раны разорванное сухожилие ушивают матрацным швом. После операции используют алюминиевые шины, чтобы зафиксировать проксимальный межфаланговый сустав в положении сгибания и дистальный межфаланговый сустав в положении разгибания (рис. 7–13); также может быть использована тонкая спица Киршнера, чтобы провести её по диагонали сбоку от основания дистальной фаланги через дистальный межфаланговый сустав до шейки головки средней фаланги, тем самым зафиксировать дистальную фалангу в положении разгибания. После операции также необходимо использовать алюминиевые шины для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания на 6 недель (рис. 7–14).