Влагалище пальца (влагалище в понятии комплекса, состоящего из кольцевидных и крестообразных связок пальцев кисти, – прим. редактора) начинается от шейки пястной кости и заканчивается в дистальном межфаланговом суставе. Оно контролирует сухожилия сгибателей, удерживая их близко к костям фаланг пальцев, и действуют как блоки для увеличения силы сгибания. Данное волокно влагалища состоит из 5 толстых кольцевидных (A1 – A5 ) и 3 тонких крестообразных связок (C1 – C3 ) (рис. 7–9). Среди них A2 и A4 являются самыми основными и важными блоками. В случае повреждения волокон влагалища (кольцевидных и крестообразных связок – прим. редактора) при сгибании пальца сухожилие сгибателя отходит от фаланг и выгибается как дуга, влияя на силу сгибания (рис. 7–10). Кровоснабжение сухожилия во влагалище в основном происходит из артерии пальца, которая снабжает сухожилие через боковую ветвь, входящую в винкулу сухожилия (vincula tendinum), за которой следует кровеносный сосуд на месте соединения мышцы, сухожилия и дистального конца сухожилия. Небольшое количество синовиальной жидкости во влагалище обеспечивается сухожильным влагалищем. Синовиальная жидкость увеличивает скольжение и питает сухожилия. Следовательно, при операциях на сухожилиях влагалище должно быть сохранено или восстановлено в максимально возможной степени, что не только помогает усилить эффект сгибания, но и будет способствовать заживлению сухожилий и снижению возможности возникновения спаек.

Кольцевидные связки (А1 – А5 )

Крестообразные связки (С1 – С3 )

Рис. 7–9. Система блоков пальца кисти

(1) хожильное влагалище с кольцевидными связками сгибателя пальца выступает как блок, заставляя сухожилие сгибателя плотно прилегать к костям пальца; (2) случай повреждения влагалища и кольцевидных связок, при сгибании пальца сухожилие сгибателя отходит от фаланг и выгибается как дуга, влияя на силу сгибания

Рис. 7–10. Работа кольцевидных связок сухожилия сгибателя пальца

При повреждении сухожилий внутри зоны II возможны три ситуации:

– на проксимальном конце синовиального влагалища поверхностное сухожилие находится в поверхностном слое. Разрыв сухожилия поверхностного сгибателя мало влияет на функцию сгибания пальца, и его можно не восстанавливать;

– на дистальном конце синовиального влагалища сухожилие глубокого сгибателя находится в поверхностном слое. При изолированном разрыве сухожилия глубокого сгибателя, если позволяют условия, следует зашить и восстановить;

– случаи разрыва сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей. Многие учёные выступали за восстановление как поверхностных, так и глубоких сухожилий, а также как можно более тщательное восстановление повреждённого комплекса сухожильного влагалища и кольцевидных связок. Произошли изменения, в настоящее время восстанавливается только сухожилие глубокого сгибателя, при этом отсекаются проксимальный и дистальный концы сухожилия поверхностного сгибателя.

Метод сшивания сухожилий: сначала иссекают деформированные концы культей сухожилия безопасным лезвием и, используя полипропиленовую нить 4-0, сшивают сухожилия модифицированным методом наложения шва по Кесслеру, поперечная линия шва находится на расстоянии не менее одного сантиметра от края конца сухожилия. При завязывании узел должен быть прочным, а также должен быть скрыт/утоплен в месте наложения шва. Затем, используя нейлоновую нить 6-0 или 7-0, сухожилие зашивают непрерывным петлевым швом, вводя иглу в сухожилие примерно на 1 мм. Использование этого метода для наложения швов на сухожилие может не только сделать его прочным, но и гладким, уменьшая вероятность «слипания» между сухожилием и влагалищем. Повреждённое волокно влагалища можно сшивать полипропиленовыми или нейлоновыми нитями 5-0 или 6-0 узловыми швами, чтобы максимально полностью восстановить влагалище сухожилия (рис. 7–11). После применения вышеупомянутого метода сшивания сухожилий для восстановления сухожилий поверхностных и глубоких сгибателей, для ранних функциональных упражнений можно использовать динамическую тракционную шину по Кляйнерту. Метод заключается в пропускании нейлоновой нити 2-0 через край ногтя, из лигатуры формируют петлю. На рану пальца накладывают только один тонкий слой перевязочного материала. По тыльной поверхности верхней конечности накладывают гипсовую шину/лангету, в положении сгибания в лучезапястном суставе под углом 35°, сгибания в пястно-фаланговых суставах под углом 60°~70°.

Проксимальные и дистальные межфаланговые суставы выпрямлены (в положении 0°). Используя эластичную резиновую ленту для тяги, прикрепляют один её конец к нейлоновой петле на краю ногтя, а другой прочно фиксируют на уровне запястья английской булавкой и лейкопластырем. Пальцы держат в согнутом положении, но, позволяя им активно разгибаться до положения в 0°, во время разгибания пальцев сгибатели рефлекторно расслабляются посредством взаимодействия (с резиновой лентой – прим. переводчика). Во время сгибания используется эластичная тяга для пассивного сгибания пальцев, которая тем самым снимает напряжение в местах шва сухожилий и уменьшает возможность отрыва сухожилия при сокращении мышцы сгибателя. Через 2–3 дня после операции можно несколько раз в день заниматься активным разгибанием и пассивным сгибанием пальцев, не прекращая иммобилизации гипсовой шиной. Через четыре недели после операции шина снимается и начинаются активные упражнения на сгибание и разгибание пальцев, но пассивное разгибание пальцев не допускается во избежание разрыва слабо заживающих сухожилий. На время выполнения упражнений необходимо усилить врачебное руководство и наблюдение (рис. 7–12).

(1) расширение раны; (2) вскрытие части сухожильного влагалища сбоку; (3) аккуратное извлечение конца сухожилия поверхностного и глубокого сгибателя пальцев и выведение их концов в область доступа сухожильного влагалища изогнутыми сосудистыми щипцами

(4), (5) после временной фиксации культей сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя пальцев с применением инъекционной иглы сухожилия по отдельности сшивают улучшенным методом наложения шва по Кесслеру с использованием полипропиленовой нити 4-0. Затем для выравнивания области разрыва сухожилия и придания ей гладкости накладывают непрерывный шов с применением нейлоновой нити 6-0 или 7-0

(6) повреждённое влагалище сухожилия зашивают полипропиленовой нитью 5-0 или 6-0; (7) зашивают рану

Рис. 7–11. Восстановление травмы сухожилия сгибателя во влагалище сухожилия пальца в зоне II

Рис. 7–12. Использование динамической тракционной шины по Кляйнерту для выполнения активных упражнений по сгибанию и разгибанию пальцев

Результат восстановления после травмы сухожилия сгибателя во влагалище зависит не только от состояния травмированного пальца, но и от клинического опыта и навыков хирурга, от того, насколько строго выполняются этапы операции, от степени сотрудничества пациента, от эффективности послеоперационного реабилитационного лечения, а также от своевременности и других факторов.