(7) извлечение силиконового экспандера; (8) тенолиз сросшихся сухожилий; (9) использование растянутой кожи для восстановления повреждённой поверхности тыльной стороны кисти после удаления рубца, наложение швов

Рис. 6–11. Экспандерная дермотензия для коррекции рубца на тыльной стороне кисти

(1) рубец предплечья в сочетании со сращением сухожилий сгибателей и мышц;

(2) вживление силиконового экспандера

(3) введение стерильного физиологического раствора в капсулу для инъекций экспандера

(4) после того, как кожа достаточно расширилась, рубец на коже предплечья иссекается; (5) удаляется экспандер, высвобождаются из рубцов сухожилия сгибателя и мышцы; (6) использование нормальной кожи после расширения для заживления повреждённой поверхности после удаления рубцовой кожи

Рис. 6–12. Экспандерная дермотензия для коррекции рубцов на предплечьях

В области хирургии кисти проблемы, связанные с повреждениями сухожилий, составляют значительную часть. Восстановление повреждений сухожилий также является сложной и кропотливой работой. Качество восстановления сухожилий напрямую связано со степенью восстановления функций верхней конечности. На сегодняшний день остаётся много нерешённых проблем, связанных с восстановлением сухожилий. Владение знаниями в области функциональной анатомии сухожилий, понимание травматической природы повреждения, а также навыки в области лечения и операционных техник при травмах сухожилий – всё это является основными условиями для получения наилучшего лечебного эффекта после проведения операции по восстановлению сухожилий.

Необходимо обеспечить прочный шов культи сухожилия и уменьшить возможность спаечного процесса сухожилий. При проведении операции необходима хорошая анестезия, а также наложение кровоостанавливающего жгута. Идеальный шовный материал – это нити с малой чувствительностью к ткани, хорошей гибкостью, небольшим диаметром; предоставляющие возможность легко завязывать узел. Обычно используется шёлковая нить 3-0 или полипропиленовая нить 4-0. Существует множество методов наложения швов на сухожилия. Поскольку сухожилие в основном состоит из продольных сухожильных волокон, независимо от выбора метода наложения швов на сухожилие, он, насколько это возможно, должен обеспечить, чтобы место вкола в сухожилия выдерживало сравнительно большое натяжение, шовный материал был обнажён как можно меньше, и к тому же это не привело к разволокнению сухожилия. В настоящее время наиболее распространёнными и признанными методами наложения швов, которые являются более прочными и позволяют получить хороший контакт концов сухожилия, являются улучшенные методы наложения шва по Кесслеру в одну или две нити и по Буннеллу (рис. 7–1, 7–2). В случае, когда необходимо использовать одно сухожилие для сшивания нескольких сухожилий или же сшить два сухожилия разного диаметра, можно использовать метод сшивания переплетением сухожилий по Пульвертафту (рис. 7–3).

Рис. 7–1. Улучшенный метод наложения шва по Кесслеру

(1) в одну нить; (2) в две нити; (3) сухожилие после сшивания

Рис. 7–2. Улучшенный метод наложения шва по Буннеллу

(1) что касается сухожилий одинакового диаметра, то сначала в одном из них остроконечным скальпелем проделывается продольный прокол в удобном месте

(2) другое сухожилие пропускается через прокол, регулируется натяжение и пришивается, а затем делается второй продольный прокол под углом 90° от первого разреза

(3) после прохождения сухожилия через прокол сначала накладывают швы, но без завязывания узлов. После удаления излишков сухожилия нить затягивается и завязывается узел, при этом конец погружается внутрь сухожилия

(4)– (7) используется этот же метод и для другого сухожилия (первого из двух – прим. переводчика), а именно: делают продольный прокол, а затем зашивают сухожилие

(8) – (10) что касается сухожилий разной толщины, то сначала на толстом сухожилии, используя остроконечный скальпель, проделывают два продольных прокола, которые расположены друг относительно друга под углом 90°, затем сшиваются сухожилия, а конец толстого сухожилия разрезается в виде «рта рыбы» и удаляется излишняя часть сухожилия. Тонкое сухожилие вставляется в получившееся пространство и зашивается

Рис. 7–3. Метод сшивания переплетением сухожилий

Следует избегать использования толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия. Эта низкокачественная техника наложения швов не только затрудняет прилегание концов сухожилия, обнажает большое количество нитей шва, увеличивает ответную реакцию тканей, но и способствует образованию разволокнения концов сухожилий и может привести к несостоятельности шва сухожилия. Шов на сухожилии становится грубым, вызывает серьёзное рубцовое сращение сухожилия и негативно влияет на восстановление функций кисти (рис. 7–4).

Использование толстых игл и крупной нити для узловых швов при сшивании концов сухожилия приводят к тому, что концы сухожилия прилегли неудовлетворительно, произошло расщепление, нити шва слишком выпирают наружу.

Рис. 7–4. «Порочный» шов сухожилия