После обработки поражённую поверхность промывают стерильным физиологическим раствором, 3 % раствором перекиси водорода и раствором йода соответственно 1–2 раза и полностью останавливают кровотечение. Если отрезанная оторванная кожа сама по себе не перекручена и не теряет свою жизнеспособность, то после надлежащей обработки из неё можно вырезать кожный трансплантат средней толщины с использованием дерматома Пэджетта. Промытый вышеуказанным стерильным физиологическим раствором кожный лоскут можно использовать для реплантации обратно на повреждённую поверхность конечности в виде свободного кожного трансплантата.

При сшивании кожного лоскута следует избегать перпендикулярного пересечения линии шва лоскута со сторонами сгибателя или разгибателя сустава, в противном случае после приживления лоскута здесь образуется линейная рубцовая контрактура, которая будет влиять на движение сустава. Если часть оторванной кожи будет удалена из-за потери жизнеспособности или её часть будет повреждена при отделении расщеплённого кожного лоскута и получившийся кожный трансплантат недостаточно будет покрывать исходную повреждённую поверхность, то в соответствии с размером отсутствующей части повреждённой кожи такое же количество кожных трансплантатов может быть вырезано из других донорских участков кожи и свободно трансплантировано на оставшуюся повреждённую поверхность. Если отрыв кожи конечности имеет округлую форму и нелегко наложить и удержать давящую повязку на длинном шве, то после пересадки кожи ещё раз следует наложить давящую повязку на длинный шов, чтобы повысить приживаемость кожного трансплантата. В конце трансплантат кожного лоскута покрывают слоем «вазелиновой марли» (прим. редактора: рекомендация автора), затем несколькими слоями марли и надлежащим образом накладывают давящую повязку, затем снова используют хлопковую подкладку и забинтовывают конечность, проводят иммобилизацию с применение гипсовых шин (рис. 4–11).

(1), (2) расщепление нескрученной и неповреждённой кожи с использованием дерматома Пэджетта для получения кожного трансплантата средней толщины

(3), (4) пересадка полученного из оторванной кожи кожного трансплантата средней толщины обратно, на исходную повреждённую поверхность

Рис. 4–10. Операция по реплантации оторванной кожи с применением расщеплённого кожного лоскута

Если отрыв кожи на большой площади конечности сопровождается повреждением глубоких тканей, например мышц и нервов, то их можно восстанавливать одновременно. Если имеются переломы, то можно обнажить место перелома и выполнить прочную внутреннюю фиксацию (металлической пластиной с винтами или интрамедуллярным фиксатором). А если при отрыве большой области кожи конечности некоторые части глубоких тканей обнажаются после проведения очистки раны (например, сухожилия, кровеносные сосуды и нервы запястья) и они не могут принимать свободные кожные трансплантаты, так как впоследствии это может вызвать сильное сращение сухожилий и повлиять на восстановление функциональности кисти, то повреждённая поверхность должна быть покрыта комбинированным способом с применением методов свободной пересадки кожи и кожного лоскута. В области мышечного брюшка плеча и предплечья следует применять метод свободной пересадки кожи, а при поражении поверхности запястья следует использовать метод пересадки полнослойного кожного лоскута. В случае если травма затрагивает стопу, необходимо принять меры по сохранению кожи пяточной части и соединённой с ней области, которая обладает большой жизнеспособностью. В противном случае, если будет выполняться пересадка кожи на пятке методом свободной трансплантации, кожа будет довольно трудно приживаться или на поздней стадии после приживления сможет легко разорваться из-за нагрузок при ходьбе. Это поспособствует образованию язв/ран, которые заживают в течение длительного времени, что может вызывать сильную боль в пятке.

После операции следует обратить внимание на кровообращение в дистальных отделах конечностей и использовать антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфекции. Швы снимают через две недели после операции. После того, как кожный лоскут приживется, следует как можно раньше начать выполнять функциональные упражнения для повреждённой конечности совместно с дополнительными физиотерапевтическими процедурами, чтобы функциональность травмированной конечности получила удовлетворительный результат при её восстановлении.

Резаные повреждения на уровне запястья чаще всего вызваны такими острыми режущими предметами, как стекло, лезвия ножей, серпы, осколки фарфора и др., отметим, что порезы от стекла являются наиболее распространёнными. Для того, чтобы выбрать оптимальную тактику лечения при порезах запястья, необходимо точно определить, какие ткани были повреждены, а это можно сделать только с учётом знания местной анатомии и тщательного клинического обследования таких параметров раны, как её местоположение, границы, глубина, включая также изменения положения руки в момент повреждения, двигательные и сенсорные расстройства. Оценка повреждения тканей при порезах запястья уже была описана во втором разделе главы 1.

Анатомическая структура ладонной поверхности запястья включает в себя лучевую артерию, локтевую артерию, срединный нерв, локтевой нерв и 12 сухожилий сгибателей. Сухожилие длинной ладонной мышцы расположено под кожей в центре запястья, вплетаясь в ладонный апоневроз. Сухожилие лучевого сгибателя запястья расположено латерально, в канале (Canalis carpi radialis), образованном из поперечной связки запястья, которая образована собственной фасцией предплечья, а 4 сухожилия поверхностного сгибателя пальцев – под сухожилием длинной ладонной мышцы, в карпальном канале (Canalis Carpalis), образованном поверхностным и глубоким листками поперечной связки запястья. Сухожилие локтевого сгибателя кисти лежит латерально в локтевом канале (Canalis carpi ulnaris). Локтевой нерв и локтевая артерия расположены между сухожилием поверхностного сгибателя пальцев и сухожилием локтевого сгибателя кисти. Срединный нерв расположен между сухожилием поверхностного сгибателя пальца и сухожилием лучевого сгибателя кисти. С лучевой стороны расположены сухожилия лучевого сгибателя кисти, сухожилие длинного сгибателя большого пальца и лучевая артерия (рис. 5–1).

С учётом вышеизложенной анатомической структуры запястья необходимо отметить, что при резаных ранах в области запястья в случае повреждений поверхностных или глубоких сухожилий пальцев происходит разрыв срединного нерва. А разрыв сухожилий поверхностного или глубокого сгибателя пальцев, сухожилия локтевого сгибателя запястья сопровождается разрывами срединного нерва, локтевого нерва и локтевой артерии. В результате получения колотых ран кончиком ножа или осколками стекла может возникнуть небольшая рана, которая может привести к одиночному повреждению срединного или локтевого нерва. Своевременное, раннее оказание помощи при повреждении нервов и сухожилий может способствовать скорейшему восстановлению функциональности повреждённой конечности, а также улучшить функциональный результат. Когда сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальцев повреждены на одном уровне, то можно отдельно сшить дистальный конец сухожилия глубокого сгибателя пальца с проксимальным концом сухожилия поверхностного или глубокого сгибателя пальца, одновременно с этим удаляется участок дистального конца сухожилия поверхностного сгибателя пальца. Такой способ восстановления помогает снизить степень рубцового сращения фрагментов сухожилий. В случаях, при которых имеется повреждение лучевой и локтевой артерий, если позволяют условия, следует провести сосудистый анастомоз для восстановления нормального кровоснабжения повреждённой конечности.