Особенности повреждения тканей

При повреждении кожи более глубокие основные структуры, такие как кости, сухожилия и др., как правило, разрываются или повреждаются незначительно. Однако при этом кожа может быть полностью оторвана от запястья до пальца. Бывают также случаи, когда дистальная фаланга отрывается вместе с кожей и дистальным межфаланговым суставом.

Повреждения кожи на предплечье, запястье и тыльной стороне кисти – это, как правило, дефекты поверхностного слоя глубокой фасции. На ладонной стороне кисти это в основном повреждения поверхностного слоя ладонного апоневроза. А на пальцах – обычное повреждение сухожилий сгибателей и разгибателей. Особенности травмы определяют повреждения сосудистых и нервных структур кисти. Благодаря защитной функции ладонного апоневроза расположенные под ним нервы и кровеносные сосуды часто не повреждаются. А вот сосудистые и нервные пучки, расположенные в пальцах, часто подвержены повреждению вместе с кожей. Хорошее кровоснабжение кисти позволяет проводить свободную кожную пластику. Но, что касается пальцев (даже учитывая, что по своей природе мягкие ткани могут принять свободный кожный трансплантат), из-за небольшого количества подкожной ткани и ухудшения кровоснабжения, ввиду повреждения пальцевых кровеносных сосудов, очень высока вероятность, что свободные кожные лоскуты не приживутся.

Изолированные скальпированные повреждения пальцев кисти встречаются редко. Если кожный покров полностью сорван на одном, двух или даже трёх пальцах, то, если учитывать только функциональные особенности, целесообразно выполнить ампутацию. Выбор способа восстановления повреждённой кожи пальца не имеет значения, будь то формирование кармана (pocket flap) или стебельчатый – трубчатый кожный лоскут. Лечение будет дорогостоящим, и результат будет неэстетичным, предполагающим функциональные ограничения. Ограничение функций повреждённого пальца, несмотря на лечение, может привести к ограничению функций остальных, здоровых, пальцев кисти. В особенности это касается применения стебельчатого кожного лоскута. Неподходящее моделирование лоскута может привести не только к грубому внешнему виду пальца, но и выраженному ограничению его функции, в результате чего пациенты отказываются от повторных операций. При повреждении даже трёх пальцев на одной руке с полным отрывом кожи после выполнения ампутации большой палец руки и другой уцелевший палец по-прежнему будут функциональны, что, в свою очередь, позволит выполнять различного рода действия в быту и, возможно, на работе. И такой вариант гораздо лучше, по сравнению с тем, когда у пальца примерно сохранён внешний вид при отсутствии эстетики и функциональности.

В случае повреждения 2-го, 3-го, 4-го и 5-го пальцев сразу с полным отрывом кожного покрова выполнение их ампутации может привести к потере функциональности большого пальца кисти – отсутствию способности зажимать что-либо, что вызовет нарушение функциональности кисти в целом. В случае повреждения 2-го, 3-го, 4-го, 5-го пальцев сохраняют полторы или две проксимальные фаланги повреждённых пальцев, вкладывая их в сформированный карманный лоскут в области живота для их сохранения. Потом на втором этапе выполняется трансплантация свободного кожного лоскута для сохранения одного или нескольких травмированных пальцев, что позволит развить и частично сохранить функциональность большого пальца и самой кисти.

Скальпированное повреждение большого пальца обычно возникает у рабочих, которые трудятся на высокооборотистых сверлильных станках. Защитные перчатки во время работы могут зацепиться за сверло и намотаться на него, а под действием вращения и силы тяги – сорвать кожу с большого пальца, словно напальчник. Повреждение ткани характеризуется отрывом всей кожи, нервов пальцев, сосудистых пучков и даже дистальной фаланги на уровне межфалангового сустава. В результате такой травмы вместе с оторванной кожей большого пальца и фалангой происходит отрыв сухожилий длинного сгибателя и длинного разгибателя большого пальца кисти в месте соединения сухожильно-мышечного перехода. Поэтому особенностью такой травмы является то, что на оголённый большой палец не может быть осуществлена свободная кожная пластика.

Кроме того, в результате разрыва артерии и вены большого пальца могут быть сильно вытянуты по площади, а также повреждена внутренняя оболочка кровеносных сосудов, что затрудняет выполнение сосудистых анастомозов при попытке выполнения реплантации оторванного участка кожи.

1.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТЕБЕЛЬЧАТОГО – ТРУБЧАТОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ОБЛАСТИ ПЛЕЧА

Показания

Метод трансплантации стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области плеча подходит при отрыве кожи одного пальца. Например, при отрыве кожи по типу напальчника указательного или среднего пальца. К тому же пациент молодого возраста настоятельно просит сохранить в целостности повреждённый палец. При таких условиях моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута необходимо производить на сравнительно тонких и удобных для фиксации участках кожи, таких как внутренняя поверхность плеча. Бугристость ногтевой фаланги пальца должна быть укорочена, чтобы при отсечении ножки стебельчатого – трубчатого кожного лоскута палец не оказался слишком длинным.

Ход операции

1. После очищения раны повреждённого пальца и остановки кровотечения бугристость ногтевой фаланги пальца резецируется.

2. В зависимости от длины и окружности кожного дефекта пальца на медиальной поверхности контралатерального плеча моделируется стебельчатый – трубчатый кожный лоскут на одной ножке.

3. Затем сформированный стебельчатый – трубчатый кожный лоскут переносится прямо на повреждённый палец и зашивается.

4. После операции накладывается асептическая повязка, и обе конечности фиксируются бинтами.

Послеоперационное ведение

Через две недели после операции снимают швы. Ножка лоскута постепенно зажимается. А через 5–6 недель перерезается ножка (рис. 4–1).

(1) отрыв кожи средней и дистальной фаланги указательного пальца; (2) моделирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на медиальной поверхности контралатерального плеча в соответствии с длиной и окружностью кожного дефекта пальца; (3) выкраивание кожного лоскута; (4) формирование стебельчатого – трубчатого кожного лоскута на одной ножке, сшивание подкожного и кожного покровов. Ушивание донорской зоны; (5) ромбовидная ножка зашивается кисетным швом (прим. редактора: рекомендация автора)

(6) введение повреждённого пальца в кожную трубку и ушивание. После операции – асептические повязки и фиксация оперированной конечности; (7) отсечение ножки кожного лоскута через 5–6 недель после операции

Рис. 4–1. Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с плеча при восстановлении отрыва кожи пальца

2.ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СТЕБЕЛЬЧАТОГО – ТРУБЧАТОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА С ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ГРУДИ И ЖИВОТА

Показания

Применяется при простых повреждениях (отрывах) кожи большого пальца.

Анестезиологическое пособие

Трансплантация стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области груди ближе к плечу используется для восстановления оторванной кожи большого пальца и обычно выполняется под блокадой плечевого нервного сплетения и при местной анестезии. В то время как при использовании лоскута из области живота обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения и спинальная или эпидуральная анестезия. Положение пациента – лёжа на спине.