(18) подбор подходящей формы по размеру пальцев кисти и формирование кожных «чехлов» для пальцев на формах

(19) ушивание кожного лоскута на кисти и наложение хорошо подготовленных кожных чехлов на культи каждого из пальцев; (20) ушивание мест соединения кожных чехлов на пальцах, кожных лоскутов на ладони и тыльной стороне ладони. После операции накладывается давящая повязка и проводится иммобилизация с применением соответствующих гипсовых шин

Рис. 4–8. Лечение повреждения всей кисти при отрыве кожи в виде перчатки методом карманного лоскута в области живота

1.ПРИЧИНЫ

Такие повреждения, связанные с отрывом обширных участков кожи конечностей, чаще всего встречаются при ДТП и несчастных случаях при работе на производственных машинах (станках). При ДТП, как правило, когда пострадавшего сбивают, его конечности попадают под колеса, и в момент торможения автомобиля при движении вперёд или назад под воздействием давления конечности проволакиваются и проворачиваются, получая подобные травмы. Такие повреждения верхних конечностей при работе с большими производственными машинами происходят по причине закатывания (попадания) их в ленточные конвейеры, ролики или миксеры данных станков, в результате чего при проворотах происходит отделение и повреждение кожи конечностей. Также подобные травмы кожи происходят при стремительном извлечении конечностей пострадавших из станков производственных машин.

2.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ ПОВРЕЖДЕНИЙ

Подкожная ткань конечностей относительно рыхлая, и есть определённая подвижность, поэтому при травмах во время скручивания и разрыва легко может произойти отрыв кожи. Масштаб и объём повреждения кожи при отрыве зависит от размера раны, механизма, нанесшего её, площади соприкосновения с кожей и величины силы воздействия на неё. Внешний вид данной травмы тоже бывает различным: простая отслойка кожи, отрыв кожи конечности в виде чулка вместе с её подкожными тканями вдоль большой оси в прямом или ретроградном направлении. В некоторых же случаях на коже конечности имеются только разрозненно расположенные рваные раны или кровоподтёки и ссадины, а внешняя поверхность конечности бледная, холодная, вялая и с пониженной чувствительностью, но между подкожной тканью и глубокой фасцией возникает обширное незаметное отслоение. Также бывает, что помимо повреждений самой кожи такие травмы сопровождаются повреждениями глубоких тканей, таких как мышцы, нервы, кровеносные сосуды, а также костей и суставов, или сочетаются с повреждениями других жизненно важных органов, например в области головы, грудной клетки и живота (рис. 4–9).

(1) простой отрыв кожи

(2) на поверхности конечности нет разрывов кожи, но в подкожных тканях уже возникло отслоение; (3) отрезание отслоившейся кожи (4), (5), (6) полное отслоение кожи бедра, подкожных и глубоких тканей

(7), (8) повреждения и рваные раны в области локтевого сустава, фактический отрыв кожи предплечья в виде чулка

Рис. 4–9. Часто встречающиеся обширные отрывы кожи конечностей

3.ЛЕЧЕНИЕ

При лечении обширных отрывных повреждений кожи конечностей ключевым вопросом является оценка состояния кровообращения оторванной кожи и кожного покрова повреждённых конечностей. При некоторых антеградных отрывах кожи кровоснабжение дистального участка оторванной кожи недостаточное, он бледный и бескровный. В такой ситуации нетрудно решить: оставлять данный участок кожи или нет. Однако при некоторых ретроградных отрывах кожи дистальный участок оторванной кожи не только имеет недостаточное артериальное кровоснабжение, но также имеет обструкцию венозного оттока. Во время обследования из-за обструкции венозного оттока и застоя крови при ретроградном отрыве кожи во время надавливания кожа меняет цвет с бледного на багровый. Легко ошибочно предположить, что кровообращение в этой части кожи хорошее. И после обработки ран простое сшивание повреждённых участков кожи конечности неизбежно приведёт к обширному некрозу кожи после операции (рис. 4–10). В большинстве случаев данную оторванную кожу можно использовать для изготовления расщеплённого кожного лоскута и заново пересадить на исходную поражённую поверхность. После некроза кожи возможность этого метода восстановления будет потеряна. Что не только создаст сложности для второго этапа восстановления и источника предоставления кожного материала, но и в то же время принесёт большие проблемы пациенту.

Рис. 4–10. Отрыв кожи предплечья по типу чулка. Пример недостаточного осмотра и изучения патологии травмы, ошибочного простого сшивания рваных ран, которые в будущем приведут к обширному некрозу кожи

При лечении повреждений кожи конечностей при её отрыве на больших площадях особое внимание необходимо уделить тщательной обработке раны. Если обработка раны не проведена должным образом, возникает серьёзная инфекция и эмпиема подкожного участка пересаженной области, что приводит к обширному некрозу кожного трансплантата и оказывает влияние на восстановление функций конечностей. Перед обработкой раны хирург должен надеть стерильные перчатки, с применением стерильной мягкой щётки и мыльного раствора промыть и очистить травмированную конечность. Потом с травмированной конечности и оторванной кожи удалить грязь, машинное масло, траву, железные или деревянные опилки и другие загрязнения, а также очистить от части других патогенных микробов. В случае сложностей с удалением загрязнений от машинного масла или битума можно использовать бензин (прим. автора) или другие растворители для очищения раны. Если есть возможность, то лучше всего осуществить трёхразовую промывку раны с двойной сменой перчаток и тройной сменой щёток. Затем травмированную конечность промывают большим количеством водопроводной воды и стерилизованного физиологического раствора, вытирают насухо дезинфицирующим полотенцем, потом выполняют обычную дезинфекцию кожи и раскладывают её отдельно.

Во время обработки раны большая часть или вся оторванная кожа должна быть отрезана исходя из ситуации с её кровоснабжением. Если затронутые суставы или участки с обнажёнными глубокими тканями располагаются в части ножки оторванной кожи и имеется хорошее кровоснабжение, то эта часть кожи при должной обработке соответственно может быть сохранена с целью дальнейшего её использования для закрытия суставов и обнажённых участков глубоких тканей, чтобы уменьшить влияние на функциональность конечностей после операции. Следует полностью удалить повреждённые жировые ткани и фасции, а также утратившие жизнеспособность мышцы глубокой части оторванной кожи.