(10) через 6 недель после операции пересечь питающую ножку; (11) при помощи дополнительных разрезов превратить в плоский кожный лоскут; (12) иссечь излишки подкожно-жировой клетчатки кожного лоскута, придать ему форму и размеры дефекта

(13), (14) наложить швы

Рис. 3–27. Восстановление дефекта кожи первой межпальцевой складки стебельчатого лоскута с брюшной стенки

5.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ПЕРВОЙ МЕЖПАЛЬЦЕВОЙ СКЛАДКИ СТОПЫ

Показания

Применяется при дефектах кожи первой межпальцевой складки кисти средних размеров. Достоинством данного метода является его одномоментность. Но при этом оперирующий врач должен обладать определёнными навыками в микрохирургии. (Описание анатомического строения смотрите в первой части четвёртой главы.)

Ход операции

1. После выполнения хирургической обработки и гемостаза раны определить размер дефекта кожи в состоянии максимального отведения и противопоставления большого пальца.

2. На основании полученных результатов в области кожной складки между первым и вторым пальцами стопы выкроить кожный лоскут на 1,5–2,0 мм больше дефекта. Нейроваскулярная ножка представлена дорзальной артерией, большой подкожной веной и глубоким малоберцовым нервом. Ослабить кровоостанавливающий жгут и оценить кровообращение в кожном лоскуте.

3. Зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления. Спицу провести через 1 и 2 пястные кости.

4. В области запястья выполнить надрез и выделить лучевую артерию, латеральную подкожную вену руки и поверхностную ветвь лучевого нерва. Проделать достаточно широкий подкожный туннель от места надреза до дефекта в области первой межпальцевой складки.

5. Измерить расстояние от места предполагаемого анастомоза до проксимального края дефекта и на основе полученных данных отмерить и пересечь дорзальную артерию, большую подкожную вену и кожную ветвь глубокого малоберцового нерва. Вторичный дефект донорской зоны закрыть свободным кожным лоскутом, наложить швы и асептическую повязку. Стопу зафиксировать гипсовой шиной. Нейроваскулярную ножку протянуть через подкожный туннель до места предполагаемого анастомоза. На кожный лоскут наложить несколько швов. Исходя из конкретной ситуации наложить анастомоз между лучевой артерией или тыльной запястной ветвью лучевой артерии и дорзальной артерией стопы; основным стволом латеральной подкожной вены руки или её крупной ветвью и большой подкожной веной ноги; кожной ветвью глубокого малоберцового нерва и поверхностной ветвью лучевого нерва. Если нет нарушений кровотока, то на кожный лоскут накладываем оставшиеся швы с оставлением дренажной полоски.

6. Наложить повязку с оставлением окна для наблюдения за кровообращением в кожном лоскуте. Через 2–3 дня после операции удалить дренаж, через 12–14 дней снять швы (рис. 3–28).

(1), (2) дефект кожи первой межпальцевой складки кисти

(3), (4), (5) на основании размеров и формы дефекта в области кожной складки между первым и вторым пальцами стопы выкроить кожный лоскут. Нейроваскулярная ножка представлена дорзальной артерией, большой подкожной веной и глубоким малоберцовым нервом

(6) зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления. Спицу провести через 1 и 2 пястные кости; (7) в области запястья выполнить надрез. Проделать достаточно широкий подкожный туннель от места надреза до дефекта в области первой межпальцевой складки. Нейроваскулярную ножку протянуть через подкожный туннель до места предполагаемого анастомоза

(8), (9) наложить швы на кожный лоскут. Наложить анастомоз между лучевой артерией и дорзальной артерией стопы; латеральной подкожной веной руки и большой подкожной веной ноги; кожной ветвью глубокого малоберцового нерва и поверхностной ветвью лучевого нерва

Рис. 3–28. Восстановление дефекта кожи первой межпальцевой складки пластикой посредством свободного лоскута первой межпальцевой складки стопы

6.ПЛАСТИКА ЛУЧЕВЫМ ЛОСКУТОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ НА ДИСТАЛЬНОЙ СОСУДИСТОЙ НОЖКЕ

Данная методика применяется для восстановления казаниях, клинической анатомии и ходе операции см. в дефектов кожи первой межпальцевой складки кисти от третьей части настоящей главы.) Рис. 3–29. носительно больших размеров. (Более подробно о показаниях, клинической анатомии и ходе операции см. в третьей части настоящей главы.) Рис. 3–29.

(1) рубец в области кожи первой межпальцевой складки;(2), (3) иссечение рубца, расширение раневой поверхности

(4) зафиксировать большой палец кисти спицей Киршнера в состоянии максимального отведения и противопоставления; (5) выкроить кожный лоскут на основании формы и размера дефекта

(6) отсепарировать кожный лоскут, стараясь не повредить сосудистую ножку. Донорскую зону ушить первичным швом

(7) стараясь не перегнуть сосудистую ножку, протянуть кожный лоскут через подкожный туннель до дефекта первой межпальцевой складки; (8),( 9) швы на кожный лоскут

Рис. 3–29. Восстановление дефекта кожи первой межпальцевой складки лучевым лоскутом предплечья на дистальной сосудистой ножке

Повреждения, сопровождающиеся формированием дефектов кожи, представляют собой серьёзную травму кисти. При полной потере кожи и нарушении кровотока кисти, даже если лечение проводится своевременно и успешно, в конечном итоге могут сохраниться серьёзные деформации и нарушения функции. Пациенты и их родственники зачастую не осознают всей тяжести данного вида травм и полагают, что можно получить удовлетворительный результат лечения, всего лишь зашив повреждённые участи кожи и придав им первоначальный вид. Следовательно, чтобы избежать недовольства пациента и его родных результатом лечения, необходимо давать исчерпывающие объяснения о характере и тяжести травмы и представить возможные варианты конечного результата лечения, так как результат не всегда может быть приемлемым для пациента и его родных. Ключом к успешному лечению дефекта кожи является определение степени тяжести травмы и своевременное и рациональное оказание помощи. Некоторые врачи пришивают оторванный участок кожи на место или используют свободную трансплантацию кожи, чтобы закрыть дефект, недооценив тяжесть повреждения. Это неизбежно приводит к серьёзным осложнениям, таким как некроз кожи, инфекционные осложнения, рубцовые контрактуры и другие неблагоприятные последствия, после которых может возникнуть необходимость ампутации пальца или даже кисти.