(1) отрыв кожи на нескольких пальцах (2) во время обработки раны резецируются бугристости ногтевых фаланг пальце

(3) пальцы с повреждённой кожей вживляют под кожу брюшной стенки, рану зашивают узловыми швами (4) через 6 недель после отсоединения и извлечения пальцев руки из брюшной стенки на повреждённую поверхность пересаживается кожный лоскут средней толщины

Рис. 4–5. Восстановление оторванной кожи на нескольких пальцах руки с применением карманного кожного лоскута из области живота

(1) отрыв кожи по типу чулок на большом пальце и нескольких других пальцах руки

(2), (3) моделирование разрезов для вживления и стебельчатого – трубчатого кожного лоскута в области живота в зависимости от длины, окружности и расположения дефектов кожи большого и других пальцев

(4) повреждённый большой палец помещают в стебельчатый – трубчатый кожный лоскут в области живота, остальные пальцы кисти вживляют в разрезы на брюшной стенке и зашивают; (5) через 6 недель после операции отсекают ножку стебельчатого лоскута, на повреждённые участки остальных пальцев производится свободная пересадка кожи

Рис. 4–6. Восстановление повреждённых большого и нескольких других пальцев при отрыве кожи в виде чулок с помощью стебельчатого – трубчатого и карманного кожных лоскутов из области живота

Отрыв кожи с поверхности кисти – это одна из часто встречающихся травм, которая в большей степени может быть вызвана следствием сдавливания или трения, исходя из этого при выборе лечения каждая методика будет иметь свои особенности.

При принятии решения о восстановлении повреждённого участка оторванной кожи на тыльной стороне кисти методом свободной кожной трансплантации или посредством пересадки полнослойного кожного лоскута, в процессе обдумывания, смогут ли мягкие ткани ложа сохранить жизнеспособность в основе поражённой поверхности, необходимо учесть их глубину, а также определить, смогут ли в будущем сухожилия, кости и суставы восстановить свои функции. Кожа тыльной стороны кисти тонкая, мягкая и очень эластичная. Сама подкожная ткань имеет один рыхлый слой с вафельным переплетением, это придаёт коже тыльной стороны кисти больший эффект скольжения, что препятствует перерастяжению кожи при сжатии кисти в кулак. Поражённый участок тыльной поверхности кисти иногда с трудом поддаётся восстановлению при помощи свободной кожной трансплантации, но при этом может обеспечить первичное заживление. Это также может привести к серьёзным спайкам сухожилий, что не только повлияет на первоначальную стадию восстановления функции кисти, но и в значительной степени затруднит операцию тенолиза на втором этапе. Кроме того, если вы планируете в будущем под пересаженными участками кожи восстанавливать сухожилия, кости, суставы и другие глубокие ткани, то следует рассмотреть возможность применения на раннем этапе полнослойного кожного лоскута для заживления поражённой поверхности (конкретные методы лечения см. в разделе 3 «Дефекты кожи на тыльной стороне кисти и предплечье»).

Отрыв кожи ладони очень часто происходит в обратном направлении – от проксимального до дистального участка, обнажая ладонный апоневроз. Кровообращение в кожном покрове при ретроградном отрыве кожи очень плохое. И если оторванную кожу пришить на первоначальное место, то может развиться некроз лоскута. Следовательно, при таком типе травмы необходимо удалить дистальную часть ретроградно оторванного лоскута кожи с плохим кровообращением.

Во время очистки раны удаляют обнажённый ладонный апоневроз и создают хорошее ложе из мягких тканей на принимающем свободную пересадку кожи участке. Если обнажается небольшой участок нерва или мышцы, то можно мобилизовать периферические мягкие ткани и при ушивании раны закрыть обнажённые анатомические образования. Остальную повреждённую поверхность покрывают кожным трансплантатом средней толщины или полнослойным кожным лоскутом. Если обнажена большая площадь поверхности глубоких тканей и участок не может принять свободную пересадку кожи, то для восстановления можно производить трансплантацию полнослойного кожного лоскута. Типы и методы пересадки кожных лоскутов такие же, как и при отрыве кожи на тыльной стороне кисти (рис. 4–7).

(1) ретроградные отрывные повреждения ладонной поверхности кисти; (2) в соответствии с ситуацией, с учётом нарушения дистального кровотока лоскута, по причине ретроградного характера повреждения удаляется нежизнеспособная часть лоскута

(3), (4) резекция ладонного апоневроза, создание ложа из мягких тканей для свободной кожной пластики, предотвращение контрактуры, обусловленной рубцовым сращением ладонного апоневроза после кожной пластики. Одновременно край раны обрезается зубчатообразной формой и формируется треугольная кожная складка между первым и вторым пальцем, чтобы предотвратить рубцовую контрактуру после кожной пластики

(5), (6) на поражённую поверхность ладони и кожной складки между первым и вторым пальцем пересаживают толстый расщеплённый кожный трансплантат, оставляют длинные концы нитей, после пересадки кожи накладывают давящую повязку и фиксируют гипсовой шиной

Рис. 4–7. Восстановление повреждённого участка оторванной кожи ладони методом свободной кожной пластики

Отрыв кожи на всей кисти по типу перчатки – одна из самых серьёзных травм кисти. Чаще всего такие травмы встречаются при работе с бумагоделательными машинами, для окраски ткани или герметизации швов горячим воздухом. Рука попадает в зазор между двумя роликами. Работник получает травму, когда резко отдёргивает руку. В случае отрыва кожи на всей кисти по типу перчатки, что часто не сопровождается повреждением костей, суставов, мышц и сухожилий, исходно оторванная кожа не может быть пришита на прежнее место. Даже если рана была восстановлена с помощью свободной кожной пластики, полностью вся область трудно приживается. А в случае некроза кожи это может привести к серьёзным инфекциям, вплоть до ампутации. Более безопасный и эффективный метод лечения подобных травм – вживление повреждённой кисти в область брюшной стенки – карманный лоскут. Цель состоит в том, чтобы спрятать травмированную кисть под кожу брюшной стенки. После того, как через несколько недель на поверхности повреждённой кисти начнёт формироваться гранулирующая ткань, кисть извлекают из области брюшной стенки и проводят свободную трансплантацию кожи. Несмотря на то, что после операции видны явные дефекты и есть дисфункция, это лучше, чем ампутация и установка протезов, и легче принимается пациентами.