Послеоперационное ведение
1. Обычно после операции поражённую конечность располагают на уровне сердца или примерно на 10 см выше. В помещении, где находится пациент, необходимо поддерживать температуру около 25°С.
2. Производится регулярный контроль кровообращения ногтевого лоскута. Обычно наблюдают за четырьмя показателями: температура кожи, цвет кожи, степень отёка и время наполнения капилляров. Наблюдение должно быть полноценным, систематическим, непрерывным, а также при постоянном проведении сравнения с неповреждённой стороной. В течение первых трёх дней после операции наблюдение и тестирование проводятся каждый час. По истечении трёх дней интервал меняется на 3–6-часовой. Как правило, если из вышеперечисленных показателей хотя бы два одновременно будут критическими, то в таком случае необходимо как можно скорее обнаружить проблему и решить её.
3. После операции в соответствии с общепринятой практикой применяют антикоагулирующие и спазмолитические лекарственные препараты, например папаверин и декстран 40 (Dextran-40); сосудорасширяющие средства, такие как нифедипин или персантин (Dipyridamole); используют антибиотики. Обычно они используются в течение 7 дней в большой дозировке, затем приём может быть сокращён до одного раза (прим. редактора: рекомендации автора).
4. После операции дренажная полоска удаляется через два дня, швы снимаются через две недели, гипс снимается через четыре недели, и предлагается функциональная нагрузка (рис. 4–4).
(1) отрыв кожи большого пальца в виде чулка и моделирование разрезов реципиентной области (2) моделирование разрезов на донорском участке стопы для ногтевого лоскута
(3) отделение тыльной вены ногтевого лоскута и большой подкожной вены (4) отделение кожной ветви глубокого малоберцового нерва от тыльной стороны пальца стопы
(5), (6) отделение и лигирование тыльной пальцевой артерии с большеберцовой стороны второго пальца стопы
(7) использование распатора для отделения ногтя и ногтевого ложа на ногтевом лоскуте с тыльной стороны дистальной фаланги стопы
(8), (9) закрытие свободным кожным лоскутом средней толщины (прим. редактора: рекомендации автора) раны донорского участка стопы, наложение компрессионной повязки, иммобилизация после операции с применением гипсовой шины
(10) пересадка ногтевого лоскута с артериальной, венозной и нервной ножкой в реципиентную область кисти
(11) артериальная, венозная и нервная ножки ногтевого лоскута протягиваются от раны большого пальца к разрезу запястья через подкожный туннель
(12) ногтевым лоскутом оборачивают участок большого пальца с оторванной кожей и накладывают несколько швов для его фиксации. Сшивают кожную ветвь глубокого малоберцового нерва с поверхностной ветвью лучевого нерва на запястье, анастомозируют большую подкожную вену (vena saphena magna) ногтевого лоскута и латеральную подкожную вену руки (vena cephalica); (13) на запястье анастомозируют тыльную артерию стопы и лучевую артерию, на ладонной стороне большого пальца анастомозируют подошвенный нерв ногтевого лоскута с ладонным нервом большого пальца на локтевой стороне
(14), (15) зашивание раны и установка резиновой дренажной полоски
Рис. 4–4. Свободная пересадка ногтевого кожного лоскута большого пальца стопы для восстановления отрыва кожи большого пальца кисти
4.ТЕХНИКА ПРИМЕНЕНИЯ КАРМАННОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА
Показания
В случае если со 2-го до 5-го пальцев кисти в результате травмы полностью утрачена вся кожа в виде чулок и если все повреждённые пальцы ампутировать, то уцелевший большой палец не сможет эффективно функционировать. В такой ситуации повреждённый палец после хирургической обработки раны необходимо вживить под кожу брюшной стенки, чтобы сохранить его. После одобрения проведения операции по свободной пересадке кожи палец извлекается из брюшной стенки, и проводится соответствующая операция. Обычно травмированный палец помещают под кожу брюшной стенки на 6 недель. Если этот промежуток времени слишком короткий и при этом кровообращение в поверхностных тканях повреждённого пальца не является идеальным, то операция по свободной пересадке кожи будет неудачной.
Анестезиологическое пособие и положение пациента
Обычно применяется анестезия плечевого нервного сплетения со спинальной анестезией или анестезия плечевого нервного сплетения с эпидуральной анестезией. Положение пациента – лёжа на спине.
Ход операции
1.Тщательно обработать раны повреждённого пальца и остановить кровотечение.
2.Максимально развести повреждённые со 2-го по 5-й пальцы и положить их на брюшную стенку на противоположной или на смежной нижней части живота. В зависимости от расположения травмированного пальца в соответствующем месте брюшной стенки делается разрез, длина каждого разреза составляет половину окружности кромки повреждённой части кожи пальца. Если сделать слишком маленький надрез, это не только повлияет на процесс наложения швов, но и отразится на восстановлении кровообращения во вживлённой в брюшную стенку части пальца из-за локального стеноза.
3.Кромка раны каждого повреждённого пальца сшивается с местом разреза в брюшной стенке узловыми швами. После операции применяют марлевую ткань для изоляции каждого пальца, ладони, запястья и брюшной стенки. При этом фиксируют конечности и корпус при помощи гипсовой повязки или бандажа.
4.Через 6 недель после операции травмированные пальцы по отдельности извлекаются из брюшной стенки. Во время извлечения, по возможности, необходимо сохранить как можно больше тканей повреждённых пальцев с относительно большой поверхностной циркуляцией крови, чтобы они смогли воспринять свободный кожный аутотрансплантат. После извлечения повреждённых пальцев неровности мягких тканей на поверхности выравниваются ножницами. После остановки кровотечения для заживления раны каждого пальца используется кожный трансплантат средней толщины. Разрезы в брюшной стенке ушиваются узловыми швами (рис. 4–5).
В случае одновременного отрыва кожи с большого пальца и нескольких других пальцев кисти можно вживить их под кожу брюшной стенки или большой палец восстановить с помощью стебельчатого – трубчатого кожного лоскута с области живота, а остальные пальцы поместить под кожу брюшной стенки (рис. 4–6)
