(3) культя указательного пальца и рана на локтевой стороне ладони восстанавливаются брюшным лоскутом; (4) после перерезания ножки

(5), (6) функциональные возможности сохранённого большого пальца и культи указательного пальца после операции на травмированной руке: можно писать и держать столовые принадлежности.

Рис. 5–6. Повреждение вследствие тяжёлой компрессии нескольких пальцев и части кисти

Рубцы – это неизбежный результат процесса восстановления (заживления) тканей человеческого организма, своего рода защитный биологический ответ на повреждение тканей организма. Но появление рубцов/шрамов доставляет ещё и множество проблем человеческому организму. После того, как ткань была травмирована, инфицирована или прооперирована, из-за роста рубцов может возникнуть ряд дисфункций, таких как рубцовые спайки сухожилий, рубцовые контрактуры суставов и кожи. Поэтому в процессе лечения ран и инфекций, проведения всех операций следует принимать эффективные меры по контролю рубцов и минимизировать образование рубцов в процессе заживления тканей. Кроме того, рубцы на кисти влияют на функциональность руки наиболее значительно, по сравнению с другими частями тела.

Открытые раны руки, ожоги, гнойные инфекции, неправильные хирургические разрезы и грубые хирургические операции могут стать причиной образования рубцов, нарушающих функцию кисти. Особенности организма тоже могут стать причиной чрезмерного разрастания рубцовой ткани, при этом идеального способа решения этого вопроса пока нет. В первую очередь, как можно раньше выполненное закрытие раны, устранение глубокого мёртвого пространства, предотвращение образования гематом, ранняя профилактика инфекции, правильный хирургический разрез и неинвазивная хирургия – эффективные меры по предотвращению появления и уменьшению рубцов.

По влиянию на функциональность руки рубцы можно разделить на две большие категории: без дисфункции и с дисфункцией. К последним относятся нестабильные рубцы, болезненные рубцы, гипертрофические рубцы или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур. Из-за разного размера, глубины и местоположения рубцы могут иметь разную степень воздействия на глубокие нервы и кровеносные сосуды, мышцы и сухожилия, суставы и суставные капсулы.

Все рубцы, приводящие к нарушению функции (прим. редактора: мнение автора), – нестабильные рубцы, болезненные, гипертрофические или келоидные, а также рубцы, приводящие к формированию контрактур, подлежат хирургическому лечению. Иногда сам по себе рубец не приводит к нарушению функции, однако требуется хирургическое вмешательство на глубоких, подлежащих уровнях мягких тканей, например, как в операциях по восстановлению нервов, сухожилий, костей и суставов. Сначала необходимо иссечь рубец, при необходимости заместить поверхностные ткани и выполнить восстановительную операцию на более глубоких анатомических образованиях. Также распространены операции на рубцах кистей рук (в целях обретения эстетичного внешнего вида).

1.Z-ПЛАСТИКА

Z-пластика, также известная как двойной/встречный треугольный лоскут, впервые была применена Fricke (1829). Bergor (1904) использовал данный способ при операциях для рубцов в области подмышек (для «ослабления рубца»), а Morstin (1914) применил для рубцов кистей. Z-пластика принимает линию контрактуры рубца в качестве оси, и на обоих концах оси формируются два треугольных кожных лоскута с углом 30–60° к оси. После того, как рубец «ослаблен», положение треугольных лоскутов заменяется, что не только удлиняет линию контрактуры, но и изменяет направление исходной линии контрактуры, проходящей через суставы или межпальцевые перепонки.

Показания

Этот метод подходит для «ослабления» линейных контрактур кожи, при этом окружающие ткани имеют хорошую текстуру, достаточную подвижность, и не возникают некрозы в процессе выполнения физической работы. Z-пластика не может использоваться для ослабления слоистых (лепесткообразных) рубцов, для закрытия веретенообразных дефектов кожи, а также для первичного закрытия ран, если рана не похожа на обычный хирургический разрез. Лучшее время для операции – это период, когда рубец сформируется, в противном случае легко может возникнуть нарушение кровообращения треугольных лоскутов.

Ход операции

1. Линия рубца в качестве оси позволяет выполнить иссечение рубца линейно.

2. По обеим концам получившегося линейного доступа после иссечения рубца под соответствующими углами формируются треугольные кожные лоскуты. Величина угла определяется в зависимости от длины расстояния от оси. В случае одинаковой длины дополнительных разрезов, если угол треугольного лоскута составляет 30°, линия контрактуры может быть увеличена на 25 %, при 45° – на 50 %, а при 60° – на 75 % соответственно. Когда угол треугольного лоскута меньше 30°, это может вызвать некроз верхушки кожного лоскута, при этом длина расстояния от оси будет маленькой. А если угол треугольного лоскута больше 60°, то его нелегко перемещать. Поэтому наилучшей величиной угла считается 45°~ 60° (рис. 6–1).

3. Сформировать треугольные лоскуты, удалить рубцовую ткань и ушить рану, предварительно выполнив перемещение треугольных лоскутов. При сшивании вершин треугольных лоскутов игла должна быть введена с одной стороны, противолежащей лоскуту в вершине принимающей стороны, пройти под кожей вершины треугольного лоскута, а затем выйти с другой стороны, противолежащей лоскуту (прим. редактора: шов по типу Альговера) (рис. 6–2).

Рис. 6–1. Схематическое изображение пропорциональных соотношений увеличения длины в зависимости от различных показателей величины угла при Z-пластике

(1)– (5) в качестве оси выступает линия рубца, ставшего причиной контрактуры – отрезок АВ, проектирование двух треугольных кожных лоскутов CAB и DBA

(6) иссечение рубца; (7), (8) перемещение треугольных кожных лоскутов А’B’=CD, C’D’=АB, что приводит к «ослаблению» и удлинению рубца и уменьшению контрактуры

Рис. 6–2. Схематическое изображение основных принципов операции по Z-пластике рубца линейной формы

Когда рубец, приведший к контрактуре, слишком длинный и применение одной Z-пластики не может дать положительного результата или технически затруднено, можно прибегнуть к нескольким Z-пластическим операциям (рис. 6–3). Когда линия рубца находится в месте, которое легко подвергается трению, для исправления расположения линии рубца, чтобы переместить линию рубца в положение, которое наименее подвержено трению, можно использовать два треугольных лоскута с разными углами и длиной.

(1) в качестве оси выступает линия рубца, вызвавшего контрактуру, проектирование разрезов нескольких Z-пластик; (2) после формирования размера лоскутов каждая группа треугольных кожных лоскутов взаимно перемещается (A и D, B и E, C и F), удлиняя рубец, ставший причиной контрактуры