Рис. 6–3. Схематическое изображение основных принципов при нескольких операциях по Z-пластике

Z-пластика может применяться для «ослабления» линейных рубцовых контрактур в подмышечных впадинах, локтях, запястьях, области между большим и указательным пальцами, а также в других межпальцевых пространствах и на самих пальцах. При Z-пластике в области межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами часто проектируются два треугольных кожных лоскута с углом вершин 90°~120°, а затем каждый треугольный кожный лоскут делится на два, чтобы сформировать 4 треугольных кожных лоскута с одинаковыми углами на вершинах. Лоскуты перекрещиваются и зашиваются. Во время этой операции часто приходится отрезать конечную точку приводящей мышцы большого пальца, чтобы больше углубить межпальцевое пространство между большим и указательным пальцами (рис. 6–4, 5, 6, 7).

Рис. 6–4. Возможное применение нескольких Z-пластик для «ослабления» рубца по передней поверхности локтевого сустава

Рис. 6–5. Линейный рубец на запястье, восстановление с применением нескольких Z-пластик

Рис. 6–6. Z-пластика линейного рубца на пальце

(1) проектирование разрезов; (2) зашивание кожных лоскутов после перемещения при лечении рубцовой контрактуры межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами

Рис. 6–7. Применение дополнительных разрезов в Z-пластике при лечении линейного рубца межпальцевого пространства между большим и указательным пальцами

2.СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА КОЖИ

Подобно обычной трансплантации, трансплантация свободной кожи подходит и для случаев, когда после иссечения рубца на повреждённой поверхности имеется подкожная ткань, а глубокие ткани не обнажены. На кистях, особенно на ладонной стороне пальцев, если после удаления рубца не обнажаются глубокие ткани, то непосредственно производят свободную пересадку кожи. Для более крупных линейных рубцов в случае возникновения контрактуры суставов, при формировании кожного дефекта после попытки проведения Z-пластики можно провести свободную пересадку кожи на месте кожного дефекта после операции по типу Z-пластики (рис. 6–8).

(1) – (3) после «ослабления» рубца глубокие ткани не обнажены; (4) свободный кожный лоскут покрывает дефект

Рис. 6–8. Операция по «ослаблению» рубца на пальце в сочетании со свободной кожной пластикой

3.ОПЕРАЦИЯ ПО «ОСЛАБЛЕНИЮ» РУБЦА НА ПАЛЬЦЕ РУКИ В СОЧЕТАНИИ С ПЕРЕСАДКОЙ КОЖИ МЕТОДОМ ПЕРЕКРЁСТНОГО ЛОСКУТА С СОСЕДНЕГО ПАЛЬЦА

В случае, когда на одном из пальцев кисти после удаления рубца обнажены глубокие ткани, для покрытия места дефекта (повреждения) можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья (рис. 6–9). В ситуации, когда имеются сильные повреждения нескольких пальцев кисти, применяют полнослойный кожный лоскут с области живота или стебельчатый/трубчатый (см. соответствующее содержание главы 12).

После удаления рубца пальца в случае обнажения глубоких тканей для покрытия можно использовать перекрёстный лоскут с соседнего пальца или плеча и предплечья.

Рис. 6–9. Операция по «ослаблению» рубца на пальце руки в сочетании с пересадкой кожи методом перекрёстного лоскута с соседнего пальца

4.ОПЕРАЦИЯ ПО ВЗАИМНОЙ ЗАМЕНЕ (прим. редактора: перестановке) КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ РУБЦА НА КИСТИ И ПОЛНОСЛОЙНОГО КОЖНОГО ЛОСКУТА ИЗ ОБЛАСТИ ЖИВОТА

Во многих случаях рубцы на тыльной стороне кисти и ладонях можно скрыть с помощью пересадки кожи после удаления рубца. При наличии спаек или дефектов сухожилий, повреждений костей, суставов, контрактуры суставных капсул и т. п. следует использовать кожные лоскуты, чтобы закрыть область дефекта кожи после резекции (удаления) рубца. Все кожные лоскуты и некоторые остальные свободные кожные лоскуты, подходящие для применения в таких ситуациях, представлены в третьем разделе главы 3. В этой главе рассказывается только об операции по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) полнослойным кожным лоскутом из области живота. Операция по взаимной замене с брюшным лоскутом заключается в формировании лоскута в области рубца при удалении рубца на кисти. После формирования лоскута в области живота ножки двух лоскутов располагаются на одной стороне поражённой поверхности. Донорский участок покрывается лоскутом из области рубца, а принимающий участок – новым сформированным лоскутом. В качестве примера возьмём шрам на тыльной стороне кисти.

Показания

Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца на кисти с полнослойным кожным лоскутом из области живота подходит пациентам, у которых на всём теле уже имеются многочисленные шрамы и мало донорских областей. Также используется в случае нежелания пациента заново брать кожные трансплантаты.

Ход операции

1.Одну из частей тыльной стороны кисти используют в качестве ножки (обычно это локтевая сторона) и вырезают кожный лоскут в области рубца на кисти, который должен быть по размеру значительно больше, чем границы рубца.

2.Поднимают кожный лоскут в области рубца на кисти. Обратите внимание, чтобы на лоскуте оставалось как можно больше подкожной ткани или рубцовой ткани для максимального сохранения кровообращения лоскута.

3.В случае сращения сухожилий или контрактуры суставной капсулы и коллатеральной связки под пристальным наблюдением может быть полностью освобождена суставная капсула и сращённые сухожилия.

4.С той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером повреждённой поверхности кисти, он должен быть немного больше дефекта.

5.Поднимается кожный лоскут и соответствующим образом истончается. Необходимо обратить внимание на то, чтобы не слишком истончить кожный лоскут, особенно в случае необходимости проведения повторного тенолиза сухожилий или их трансплантации. Если кожный лоскут слишком тонкий, то будет меньше подкожной ткани и больше рубцов, которые могут усилить спайку подлежащих под лоскутом сухожилий.

6.Поражённая поверхность донорского участка в области живота затягивается и максимально сокращается.

7.После полной остановки кровотечения в двух лоскутах сначала пришивается лоскут из области рубца на тыльной стороне кисти к донорской области брюшного лоскута, а затем зашивается брюшной лоскут на тыльной стороне кисти.

8.Для послеоперационной фиксации следует использовать пластырь и бандаж, а при фиксации следует учитывать ножки двух лоскутов, чтобы не повлиять на кровоснабжение лоскутов.