Послеоперационное ведение

Дренажные полоски удаляются через 2–3 дня после операции, а швы снимаются через 2 недели. Особое внимание следует обращать на фиксированное положение и кровообращение лоскутов, а также на своевременное регулирование при несоответствии положений. Если после операции возникает некроз кожного лоскута из области рубца, с ним нужно бороться своевременно и в зависимости от ситуации. При небольшом участке некроза кожного лоскута посредством перевязок можно дождаться его заживления. Если область некроза имеет большие размеры, то некротический кожный лоскут следует удалить как можно скорее, а затем провести операцию по свободной кожной пластике (рис. 6–10).

(1) формирование лоскута с рубцом на тыльной стороне кисти; (2) поднятие кожного лоскута в области рубца на кисти, сохранение как можно большего объёма подкожной или рубцовой ткани; (3) сросшиеся сухожилия могут быть полностью освобождены от рубцов под контролем глаза во время операции

(4) с той же стороны в нижней части живота вырезается кожный лоскут в соответствии с размером и формой повреждённой поверхности кисти; (5) кожный лоскут поднимается и соответствующим образом истончается; (6) поражённая поверхность донорского участка в области живота ушивается с края, чтобы максимально уменьшить поверхность раны

(7) пришивание рубцового лоскута с тыльной стороны кисти к повреждённой поверхности донорской кожи лоскута живота; (8) зашивание брюшного лоскута на тыльной стороне кисти; (9) после операции поражённая конечность фиксируется лейкопластырем и бандажом. Особое внимание уделяется кровоснабжению двух полнослойных кожных лоскутов

Рис. 6–10. Операция по взаимной замене (прим. редактора: перестановке) кожного лоскута из области рубца с тыльной стороны кисти и полнослойного кожного лоскута из области живота

5.ЭКСПАНДЕРНАЯ ДЕРМОТЕНЗИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Операция по имплантации расширителя мягких тканей кожи (сокращённо называемая экспандерная дермотензия) – это хирургическая имплантация силиконового экспандера (расширителя) в подкожный слой, окружающий область рубца, и регулярная подкачка в него физиологического раствора для постепенного растяжения и расширения поверхности кожи. Это обеспечивает «дополнительной» кожей и мягкой тканью для восстановления дефекта кожи после удаления соседнего рубца или создаёт определённые полости для удовлетворения потребностей имплантирования костей или других протезов. Расширение кожи может придать тканям кожи аналогичный цвет, текстуру и толщину. Оно может восстанавливать дефекты кожной ткани и одновременно повреждения глубоких тканей, а также может приводить к хорошим эстетическим результатам.

Показания

Шрамы на коже верхних конечностей, влияющие на внешний вид, рубцы вокруг суставов, влияющие на функциональность, или повреждения рубцов глубоких тканей, требующие восстановления, – в подобных случаях можно использовать экспандерную дермотензию. Данный метод не может быть применён для пациентов, которые не могут соблюдать требования врача или страдают умственными недостатками, у которых участки тела, планируемые к расширению, прошли лучевую терапию и имеют плохое кровообращение, а также у которых имеются воспалительные заболевания.

Ход операции

Операция проводится в два этапа. Первый этап – имплантация экспандера, и после заживления разреза – подкачка обычным физиологическим раствором. Второй этап операции проводится после того, как расширение кожи достигает необходимого уровня, и он заключается в том, чтобы удалить экспандер через исходный разрез, удалить рубцовую ткань и использовать расширенную кожу, чтобы за счёт смещения заместить дефект или сформировать ротационный лоскут для восстановления дефектной области.

Экспандерная дермотензия для коррекции шрамов на тыльной стороне кисти

1. Разрез делается на нормальной коже рядом с рубцом. Если возможно, он должен быть перпендикулярен направлению капсулы эспандера, чтобы уменьшить натяжение после ушивания разреза.

2. При помощи большого сосудистого зажима отделяется подкожная ткань и формируется полость, которая должна быть больше, чем основание расширительной капсулы. На другой стороне разреза и в другом подходящем месте на расстоянии 4–6 см от расширительной капсулы делается небольшая полость для размещения капсулы для ввода физиологического раствора.

3. В зависимости от размера восстанавливаемой повреждённой поверхности после удаления рубца в полость встраивается силиконовый расширитель объёмом 80–120 мл, а капсула для инъекций помещается в небольшую полость. Эта капсула может быть пришита к окружающим тканям швом в один стежок для фиксации. Во время имплантации расширительной капсулы её можно опорожнить или ввести в неё физиологический раствор в количестве 10–20 % объёма ёмкости.

4. Зашивается надрез.

5. Швы снимаются через 2 недели после операции, а стерильный физиологический раствор начинает вводиться в капсулу для инъекций через 3 недели после операции. Метод инъекции заключается в том, чтобы сначала прикоснуться к капсуле пальцами и зафиксировать её, а затем воткнуть иглу в капсулу. Когда кончик иглы касается дна капсулы, он слегка подтягивается обратно, и потом вводится физиологический раствор. Если пациент может перенести, то вначале можно вводить 10–20 % объёма, а затем раз в неделю около 15–20 мл, количество зависит от степени бледности кожи. Согласно опыту Радована (Radovan) среднее необходимое время расширения составляет от 3 до 8 недель. Площадь кожи, подлежащая расширению, должна более чем в 3 раза превышать площадь дефекта, потому что после проведения экспандерной дермотензии 1/3 её исчезает из-за достаточно быстрого возвращения расширенной кожи к своему прежнему состоянию. Оставшаяся одна половина от 2/3 используется для восстановления дефекта, а другая – для закрытия донорского участка.

6. Извлечение экспандера. Удаление рубца на кисти. После тенотомии сросшихся сухожилий – использование растянутой кожи для формирования смещения лоскута или ротационного лоскута для восстановления дефектной области и наложение швов (рис. 6–11).

Экспандерная дермотензия для коррекции рубцов на предплечьях

При рубцах на предплечьях в сочетании со сращениями сухожилий сгибателей и мышц можно воспользоваться подобным методом для покрытия дефекта и в то же время освобождения сухожилий и мышц (рис. 6 –12).

(1) рубец на тыльной стороне кисти и хирургический разрез. Разрез должен быть на нормальной коже рядом с рубцом; (2) отделение подкожной ткани большим сосудистым зажимом, чтобы можно было ввести силиконовый экспандер; (3) в зависимости от требуемого размера восстановления повреждённой поверхности после удаления рубца вставляется необходимый силиконовый экспандер объёмом 80~120 мл, при этом капсула для инъекций должна находиться на удалении от силиконового расширителя

(4) зашивание разреза кожи; (5) снятие швов через 2 недели после операции, введение стерильного физиологического раствора в капсулу для инъекций экспандера через 3 недели после операции; (6) удаление рубца на кисти