Рис. 1–5. Резаная рана запястья в состоянии кисти, согнутой в кулак. После разрыва СПС и СГС дистальные концы сухожилий могут быть втянуты в ладонь в момент выпрямления пальцев кисти

Рис. 1–6. Резаная рана ладонной поверхности проксимальной фаланги пальца в согнутом состоянии. После разрыва сухожилия мышцы сгибателя при распрямлении пальца дистальный конец сухожилия может ускользнуть внутрь сухожильного влагалища

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Рис. 1–7. Травма запястья и предплечья в результате попадания в тестомесильную машину. При данной травме мы можем наблюдать открытый перелом и вывих костей запястья, обширные скальпированные повреждения кожи предплечья и других мягких тканей. Если в ране запястья мы видим свободно свисающие концы сухожилий, то это говорит о повреждении мышечного брюшка

Совершенно иная ситуация наблюдается при повреждении тех же участков, но с другим механизмом травмы и характером ранящего предмета. Степень и характер повреждения мягких тканей будут совершенно другими. Например, травма запястья и предплечья, полученная в тестомесильной машине. При данной травме мы можем наблюдать открытый перелом и вывих костей запястья, обширные скальпированные повреждения кожи предплечья, расслоение кожи, подкожной клетчатки и фасций предплечья. Сухожилия и нервы могут не пострадать, но наблюдаются комбинированные повреждения мышц в результате скручивания, давления и другого воздействия ранящего предмета. Если перед операцией не учесть степень воздействия, механизм травмы и вид травмирующего предмета, то можно недооценить объём и тяжесть повреждения глубжележащих мягких тканей. И если ограничиться обычной обработкой и ушиванием раны, без своевременного иссечения нежизнеспособных, размозжённых мышц, костных осколков и др., то в обязательном порядке у пациента будут наблюдаться некроз и нагноение кожи, а также глубжележащих слоёв. В тяжёлых случаях это может привести к потере конечности (рис. 1–7).

Чтобы добиться быстрого заживления раны и максимального восстановления функций кисти при лечении открытых травм, необходимо придерживаться следующих принципов:

1.ВСЕСТОРОННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Все повреждения тканей кисти должны быть подвергнуты полной, всесторонней диагностике. На основании обследования и оценки повреждения необходимо определить метод лечения, выбрать вид и объём оперативного вмешательства. При открытых травмах кисти для максимального восстановления утраченных функций желательно пытаться сохранить и восстановить все анатомические структуры. Будь то фаланга пальца или сустав. И лишь при тяжёлых травмах, с нарушением кровообращения и невозможностью его восстановления, при безвозвратно утраченных функциях, когда кисть просто превратится в болезненное новообразование, показана ампутация.

2.ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ И ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ

Тщательная хирургическая обработка раны является действенной профилактикой нагноения в послеоперационный период. Если обработка раны была выполнена в полном объёме, то общая и местная реакции организма в послеоперационный период будут минимальны. Незначительный отёк и минимальный шанс нагноения раны, небольшие рубцы и спайки между тканями после заживления будут способствовать восстановлению функций травмированной конечности.

3.ВОССТАНОВЛЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКОЙ ЦЕЛОСТНОСТИ КИСТИ

Если позволяет квалификация врача и имеющееся оборудование, инструментарий, то при открытых повреждениях кисти для достижения наиболее раннего восстановления её функций желательно максимально восстановить анатомическую целостность. Выполнение оперативного вмешательства в ранние сроки облегчает восстановление мягких тканей ввиду того, что их анатомическое соотношение на ранних этапах прослеживается более чётко. Добиться восстановления анатомической целостности можно лишь при условии, что оперирующий доктор владеет достаточными знаниями в области анатомии, а также базовой техникой восстановления различных тканей кисти. Например, техникой внутрикостной фиксации, техникой сухожильного и сосудистого швов, техникой сшивания мышц и нервов, а также различными техниками ушивания раны. Более того, доктор должен понимать, какой эффект от операции он получит в послеоперационный период, не будет ли нагноения и некроза тканей. И только при такой уверенности можно приступать к операции. В противном случае при операции вслепую грубое разделение и сшивание мягких тканей могут сказаться на восстановлении функций кисти либо привести к тяжёлым нагноениям и некрозу мягких тканей.

Если состояние раны не позволяет выполнить хирургическую обработку в ранние сроки и решено выполнить отсроченную операцию, то необходимо максимально подготовить повреждённые ткани. Во избежание возникновения трудностей во время проведения отсроченной операции необходимо подшить разорванные концы нервов и сухожилий к близлежащим тканям для предотвращения их ещё большего расхождения.

4.УШИВАНИЕ РАНЫ

Ушивание раны также является эффективным способом профилактики нагноения в послеоперационный период. Ушивание раны возможно лишь после тщательной обработки и профилактики нагноения, при достаточном количестве кожного покрова и восстановлении целостности глубжележащих тканей. Если нет противопоказаний, то желательно наложить первичный шов. Если рана значительно загрязнена, невозможно остановить обильное кровотечение или возникли трудности в определении жизнеспособности тканей либо конечности в целом, то такую рану можно не зашивать в течение 2–5 дней. И после стабилизации состояния раны наложить первично-отсроченный шов. Для того, чтобы добиться заживления раны первичным натяжением, не рекомендуется стягивать края раны слишком туго. Тугое стягивание может привести к нарушению кровообращения в краях раны, некрозу тканей и расхождению шва. Не исключено и возникновение искусственно созданного компартмент-синдрома, который может привести к некрозу глубоких тканей из-за развития локальной ишемии. В таком случае, учитывая размеры дефекта и требования к восстановлению глубжележащих тканей, для закрытия раны мы можем использовать свободную кожную пластику или пластику лоскутом на ножке. Обычно раны больших размеров на кисти сопровождаются обширным повреждением глубоких слоёв. Поэтому использование кожного лоскута на ножке с передней брюшной стенки хорошо подходит для закрытия раневой поверхности. И только при невозможности выполнения данного вида операции прибегают к свободной кожной пластике. Так как операция по пересадке свободного лоскута занимает больше времени, процент неудач относительно высок, послеоперационный отёк или кровотечение из раневой поверхности может сказаться на жизнеспособности кожного лоскута. К тому же это создаёт дополнительный дефект кожи в донорской зоне.