1.ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Диагностика повреждений сухожилий сгибателей пальцев не вызовет затруднений только у хирурга-травматолога, обладающего хорошими знаниями в области функции и анатомии кисти, а именно при проверке активных сгибательных движений пальцев и наблюдении за изменениями положения кисти. Но иногда встречаются пациенты, не желающие сотрудничать с врачом (в частности дети), и тогда поставить точный диагноз совсем нелегко, особенно при тяжёлых травмах кисти, когда сильная боль в ране влияет на эффективность осмотра во время обследования. Если сухожилие сгибателя разорвано частично, поражённый палец можно активно сгибать, если же это вовремя не обнаружить и не восстановить, то сухожилие может разорваться в течение нескольких дней после травмы. Поэтому при открытых травмах кисти необходимо исследовать глубокие ткани раны во время её обработки, чтобы определить, есть ли повреждение важных тканей, таких как сухожилия, кровеносные сосуды и нервы. Если изначально при травме кисти рана очень мала и мешает обследованию и восстановлению повреждённого сухожилия во время операции, то рану можно соответствующим образом расширить (рис. 7–5). Следует отметить, что расширение или выполнение других разрезов, если разрезы не спроектированы должным образом, например разрезы, вертикально пересекающие ладонь, или поперечные на пальцах кисти, вызовет рубцовую контрактуру и серьёзную спайку сухожилий, что повлияет на результат операции и даже сможет привести к «провалу» операции (рис. 7–6).

Рис. 7–5. Правильное проектирование разрезов в целях расширения раны

Рис. 7–6. Неправильное проектирование разрезов в целях расширения раны

2.ЗОНЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И РАННЕЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ СУХОЖИЛИЙ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ В ЭТИХ ЗОНАХ

Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей расположены на ладонной стороне кисти и дистальном конце предплечья. Здесь больше шансов получить травму. Анатомическое строение ладонной стороны сложное. Она не только прилегает к кровеносным сосудам и нервам кисти, наряду с этим получают повреждения сухожилия, расположенные в синовиальных влагалищах пальцев и запястном канале, а после восстановления сухожилия окружающие ткани склонны к рубцовому сращению. Следовательно, при травмах разных сухожилий сгибателей пальцев на разных уровнях имеются разные характеристики травм, что подразумевает различные способы восстановления. Сухожилия сгибателей пальцев и большого пальца разделены на пять зон в соответствии с их структурными особенностями и принципами лечения (рис. 7–7).

Рис. 7–7. Зоны сухожилий сгибателей пальцев и большого пальца

Зона I (находится рядом с конечной точкой сухожилия глубокого сгибателя пальца)

От основания дистальной фаланги до середины средней фаланги и дистальнее точки прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя, хотя сухожилия в этой зоне также заключены в синовиальные влагалища, имеется только одно сухожилие глубокого сгибателя для 2–5 пальцев, или сухожилие длинного сгибателя для большого пальца кисти. После разрыва необходимо добиваться раннего восстановления. Существует два метода восстановления. Если разрыв сухожилия находится в пределах 1 см от точки фиксации, то дистальная часть разорванного сухожилия может быть удалена, а проксимальный конец культи перемещается дистальнее, чтобы зафиксировать сухожилие в точке фиксации и избежать рубцового процесса сухожилий в месте шва (рис. 7–8). Если разрыв сухожилия происходит на расстоянии более чем 1 см от дистальной точки фиксации сухожилия, то не рекомендуется применять метод по перемещению проксимального фрагмента сухожилия дистальнее и фиксированию его на дистальной фаланге. Следует непосредственно выполнить шов сухожилия. В противном случае мышечное брюшко не сможет компенсировать большого натяжения сухожилия, что повлияет на функцию разгибания пальцев. В этом случае следует вскрыть влагалище сухожилия и зашить разорванное сухожилие глубокого сгибателя, а затем зашить рассечённое влагалище сухожилия. Подробный метод восстановления показан в зоне II.

(1) разрыв сухожилия глубокого сгибателя пальца в пределах 1 см от дистальной точки фиксации; (2) дополнительный боковой разрез (расширение раны) для улучшения доступа; (3) удаление дистальной части повреждённого сухожилия

(4) «вытягивание» проксимального конца сухожилия глубокого сгибателя пальца из синовиального влагалища и фиксация его инъекционной иглой, чтобы не допустить обратного «втягивания» сухожилия; (5) использование тонкой мягкой проволоки из нержавеющей стали (прим. редактора) для наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца в виде восьмёрки

(6), (7) использование тонкой мягкой проволоки из нержавеющей стали для наложения шва на сухожилие глубокого сгибателя пальца в виде восьмёрки

(8) использование инъекционной иглы для проведения проволоки со стороны ногтя и прохода через торец культи дистальной части повреждённого сухожилия у точки фиксации сухожилия глубокого сгибателя. Оба конца проволоки пропускаются через инъекционные иглы к боковой стороне ногтя с обеих сторон; (9) резиновая подушечка помещается на тыльную сторону ногтя, и затем затягивается проволока. С использованием атравматической нити 5-0 на месте соединения сухожилия накладывается непрерывный шов; (10) зашивают рану, проводят иммобилизацию с помощью гипсовой шины на 4 недели, после этого удаляют стальную проволоку и начинают функциональные упражнения на раннем этапе

Рис. 7–8. Операция по перемещению дистальнее и фиксации сухожилия глубокого сгибателя пальца

Зона II (в волокнах влагалища пальца кисти) От точки фиксации сухожилия поверхностного сгибателя в середине средней фаланги до шейки пястной кости, что эквивалентно месту входа во влагалище сухожилия в области дистальной ладонной борозды, – в этой области сверху и снизу сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей, наслаиваясь друг на друга, проходят через жёсткие и узкие кольцевидные связки. Кроме того, существует ранний и отсроченный периоды восстановления сухожилий. (Всё это относится к самым сложным вопросам в хирургии кисти.) При этом после шва повреждённого сухожилия или после инфекционного процесса рубцовый процесс может привести к спайкам между сухожилиями и (или) сухожилием и стенкой влагалища. Учитывая, что с травмами сухожилий сгибателей в зоне II справиться труднее всего, а результат наиболее низкий, часто возникают разногласия по поводу первичного или отсроченного восстановления повреждений сухожилий сгибателей в этой зоне. Bunnell называл эту зону «ничейная зона» (это означает «опасная зона») и высказывался за то, что, когда два сухожилия сгибателя разрываются во влагалище, их следует оставить для отсроченного периода и провести трансплантацию свободного сухожилия или сшить только сухожилие глубокого сгибателя, при этом удалить сухожилие поверхностного сгибателя. С развитием хирургии кисти, совершенствованием хирургической обработки и неинвазивных методов связано выступление большинства учёных в последние годы «За» первичное восстановление повреждённых сухожилий в этой области, чтобы избежать втягивания разорванных концов, не задействовать мышцы и при этом как можно раньше восстановить функциональность пальцев кисти. Если на ранней стадии не удаётся выполнить шов сухожилия, то на втором/отсроченном этапе может быть проведена операция по освобождению, или трансплантации, сухожилия.