(1) резаная рана «крайней точки» сухожилия разгибателя пальца; (2) для расширения раны по бокам делаются дополнительные разрезы; (3), (4) сшивание разорванного сухожилия матрацным и узловым швами; (5) зашивание раны;(6) послеоперационная фиксация с помощью шины дистальной фаланги пальца в положении разгибания

(7), (8) после восстановления сухожилия разгибателя используют алюминиевую шину для фиксации проксимального межфалангового сустава в положении сгибания и дистального межфалангового сустава в положении разгибания

Рис. 7–13. Операция по сшиванию раны резаного типа на «конечной точке» сухожилия разгибателя

Рис. 7–14. Разрыв «конечной точки» сухожилия разгибателя, применение спиц Киршнера после операции для диагональной фиксации

Отрыв сухожилия разгибателя в «конечной точке» (прим. редактора: точки фиксации)

Часто это происходит из-за ранения чем-то колющим, но есть вероятность разрыва, если выпрямленная дистальная фаланга резко и значительно пассивно сгибается. Некоторые пожилые пациенты страдают артритом дистального межфалангового сустава, гиперостозом вокруг сустава и имеют более слабую тыльную сторону суставной капсулы. Незначительная травма или прокол (ранение чем-то колющим) могут вызвать отрыв сухожилия разгибателя. Из-за закрытого характера отрыва сухожилия этот вид травмы является нестандартным, и раннее наложение швов затруднено. В течение 48 часов после травмы необходимо добиться фиксации проксимальных суставов в положении сгибания и дистальных суставов в положении разгибания с помощью алюминиевых шин или гипсовой лангеты в виде трубки сроком на 6 недель (рис. 7–15). У тех, кто обращается за медицинской помощью через несколько дней после травмы, сухожилие разгибателя находится в расслабленном состоянии из-за разрастания волокнистой соединительной ткани между сухожилием и «конечной точкой». Поэтому даже несмотря на то, что дистальная фаланга пальца зафиксирована в положении разгибания, вероятность успешного исхода очень низкая. Если после 6 недель внешней фиксации дистальная фаланга пальца всё ещё опускается (свисает), сначала можно выполнить упражнения на пассивное разгибание сустава, а после того как пассивная функциональность сустава будет в удовлетворительном состоянии, можно провести отложенную хирургическую операцию по восстановлению.

При изготовлении гипсовой повязки для фиксации молоткообразного пальца хирург не должен давить пальцами на гипсовую повязку на тыльной стороне дистального межфалангового сустава, а необходимо большим пальцем надавливать на гипсовую повязку со стороны подушечки поражённого пальца, чтобы дистальная фаланга была в разогнутом состоянии. При этом данный метод часто приводит к сдавливанию кожи на тыльной стороне дистального межфалангового сустава гипсовой повязкой после её высыхания, тем самым вызывая некроз кожи. Поэтому правильно будет позволить пациенту большим пальцем нажимать на подушечку поражённого пальца и удерживать дистальную фалангу в разогнутом положении до тех пор, пока гипсовая повязка не высохнет (рис. 7–16).

Рис. 7–15. Рана с отрывом сухожилия разгибателя от точки фиксации, фиксация положения при помощи гипсовой повязки в форме трубки

(1) хирург пальцами надавливает на гипсовую лангету, что может вызвать некроз кожи на тыльной стороне; (2) правильный метод – заставить пациента большим пальцем надавливать на повреждённый палец в гипсовой лангете в виде трубки, чтобы дистальная фаланга была разогнута

Рис. 7–16. Лечение молоткообразного пальца методом разгибания дистальной фаланги при наложении гипсовой лангеты в виде трубки («конечная точка» сухожилия разгибателя оторвана)

Отложенное восстановление отрыва «конечной точки» сухожилия разгибателя используется при неудачной фиксации шиной или гипсовой повязкой в виде трубки. Операцию необходимо проводить после образования между дистальным и проксимальным концами или плотной рубцовой ткани и исчезновения травматической реакции, если при этом дистальный межфаланговый сустав имеет хорошее пассивное разгибание. Метод заключается в том, чтобы сделать параллельные надрезы с обеих сторон сухожилия разгибателя и его струпа и тем самым ослабить сухожилие разгибателя. Когда сухожилие разгибателя растягивается, дистальная фаланга может быть полностью выпрямлена, что указывает на полное расслабление. Вырезается и удаляется лишняя рубцовая часть на сухожилиях разгибателя, обычно от 2 до 3 мм. Оба конца сухожилия сшиваются, и дистальный межфаланговый сустав фиксируется спицами Киршнера. После операции следует использовать алюминиевую шину для фиксации проксимального сустава в положении сгибания и дистального сустава в положении разгибания в течение 6 недель (рис. 7–17).

(1) отрыв от точки фиксации сухожилия разгибателя; (2) разрез; (3) параллельные разрезы с двух сторон сухожилия разгибателя; (4) пассивное расслабление сухожилия разгибателя; (5) вытягивание сухожилия разгибателя – дистальная фаланга выпрямляется, что указывает на полное расслабление; (6), (7) срезание и удаление лишней рубцовой части на сухожилиях разгибателя

(8), (9) сшивание сухожилия разгибателя; (10) фиксация спицами Киршнера дистального сустава в положении разгибания на 6 недель; (11) зашивание разреза

Рис. 7–17. Отложенная операция по восстановлению отрыва конечной точки сухожилия разгибателя

Отрывной перелом в точке фиксации сухожилия разгибателя

Например, отломки при переломе занимают менее 1/3 поверхности основания сустава дистальной фаланги и смещены. Смещение отломков должно быть максимально устранено. После восстановления используют алюминиевую шину или гипсовую лангету в виде трубки для фиксации пальца в положении сгибания проксимального межфалангового сустава и разгибания дистального межфалангового сустава. У детей отрывной перелом в конечной точке фиксации сухожилия разгибателя пальца и свисание пальца чаще всего являются показателями травмы в области эпифиза, что может быть восстановлено методом закрытой репозиции, затем зафиксировано гипсом или шиной на 3–4 недели до заживления эпифиза. Если фрагмент перелома превышает 1/3 поверхности сустава и имеет очевидное смещение, его можно зафиксировать с помощью спицы Киршнера или стальной проволоки путём открытой репозиции, после операции алюминиевую шину необходимо зафиксировать в указанном выше положении (рис. 7–18, 19).