7. При благоприятном послеоперационном течении через 12–14 дней снять швы. Для восстановления функций суставов подключаем лечебную физкультуру. Рекомендовано выполнять упражнения на растягивание кожи питающей ножки. Например, раздвигание пальцев в противоположные стороны. Это позволит создать достаточный объём кожи для закрытия ран после пересечения питающей ножки.

8. После хорошего приживления кожного лоскута, через 3–4 недели, пересекаем питающую ножку. Можно пересечь и раньше, например, через 2 недели. Но в данном случае в результате того, что кровообращение в кожном лоскуте недостаточное, может развиться отёк различной степени тяжести, что может сказаться на качестве пересаженного кожного лоскута (рис. 2–15). ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2) дефекты подушечки пальца; (3) на основании размеров раны вначале необходимо выкроить лоскут из обычного материала и отметить место питающей ножки

(4), (5) по полученному лекалу на соседнем пальце посредством реверсивного метода необходимо выкроить кожный лоскут. После отделения кожного лоскута от подлежащих тканей он может уменьшиться в размере. Для того чтобы избежать этого, выполняем разрез кожи с отступом 1–1,5 мм от края лекала и удлиняем питающую ножку

(6) подшиваем свободный кожный лоскут к краю, совпадающему с питающей ножкой донорской зоны; (7) укладываем кожные лоскуты на донорскую и реципиентную зоны

(8) накладываем швы на кожный лоскут реципиентной зоны; (9) накладываем швы на донорскую зону, оставляя длинные лигатуры

(10) на пересаженный кожный лоскут донорской зоны накладываем давящую повязку; (11) через 3–4 недели пересекаем питающую ножку и ушиваем раны

Рис. 2–15. Перекрёстная пересадка кожи при дефектах кончика пальца

Пересадка тенарного лоскута

Использование тенарного лоскута возможно только при небольших поперечных или косых дефектах на латеральной поверхности кончиков (ногтевой фаланги) указательного, среднего или безымянного пальцев кисти. И не может быть использован при относительно больших дефектах или ограниченной подвижности в межфаланговых суставах.

Ход операции

1. Размер лоскута можно определить путём прижатия повреждённого пальца к тенару большого пальца кисти. Размер кровавого отпечатка на коже и есть необходимый размер донорского лоскута. После выкраивания кожного лоскута последний может немного уменьшиться в размере. Чтобы избежать нарушения кровообращения в пересаженном лоскуте, которое может возникнуть в результате избыточного натяжения, разрез кожи необходимо выполнить с отступом 1–1,5 мм от края кровяного отпечатка.

2. Направление лоскута выбираем относительно конкретного дефекта и удобства перемещения кожного лоскута. Это может быть дистальный или проксимальный конец, лучевая или локтевая сторона тенара.

3. Так как кожа ладонной поверхности кисти относительно плотная и большой палец очень подвижный, для закрытия образовавшегося дефекта донорской зоны при выполнении свободной кожной пластики рекомендовано использовать полнослойный кожный лоскут. В этом случае подвижность большого пальца не пострадает.

4. После пересадки кожного лоскута щель между повреждённым пальцем и кистью необходимо заполнить марлей. Вдоль продольной оси пальца – приклеить полоску пластыря, закрепив палец на ладонной поверхности кисти. Так как мышцы пальцев кисти связаны между собой, то любое движение в соседних пальцах может вызвать подвижность и в повреждённом пальце. Чтобы этого избежать, необходимо обездвижить соседние пальцы, укрепив их вместе с повреждённым пальцем в стабильном и удобном положении. Если повреждён средний или безымянный пальцы, то укреплять надо и указательный, и средний, и безымянный пальцы вместе.

5. Швы снять через 2 недели. Обездвиженные соседние пальцы можно освободить.

6. Через 3–4 недели после пересадки пересекаем питающую ножку (рис. 2–16).

(1) поперечный дефект кончика указательного пальца; (2)в зависимости от размера дефекта выбираем направление питающей ножки и выкраиваем кожный тенарный лоскут большого пальца; (3), (4) вначале подшиваем полнослойный кожный лоскут питающей ножки

(5), (6) накладываем швы на тенарный лоскут и полнослойный лоскут, укрывающий донорскую зону. Оставляем длинные лигатуры. Накладываем давящую повязку на полнослойный кожный лоскут донорской зоны; (7) через 3–4 недели пересекаем питающую ножку. Дефект кончика пальца устранён

(8), (9), (10) косой дефект латеральной поверхности кончика пальца с лучевой стороны. В зависимости от размера дефекта выбираем направление питающей ножки и выкраиваем кожный лоскут из области мышц тенара большого пальца

(11), (12) подшиваем полнослойный кожный лоскут питающей ножки

(13), (14) накладываем швы на тенарный лоскут и полнослойный лоскут, укрывающий донорскую зону. Оставляем длинные лигатуры. Накладываем давящую повязку на полнослойный кожный лоскут донорской зоны

Рис. 2–16. Закрытие дефекта кончика пальца тенарным лоскутом

Перекрёстная пересадка иннервированного кожного лоскута

Кожа тыльной поверхности дистальной и средней фаланг указательного, среднего и безымянного пальцев иннервируется дорсальной ветвью ладонного пальцевого нерва (ладонный пальцевый нерв большого пальца и мизинца не имеет дорсальной ветви). Дорсальная ветвь отходит от ладонного пальцевого нерва у основания проксимальной фаланги. Затем косо направляется к тыльной поверхности средней и дистальной фаланги пальца, обеспечивая чувствительность данной зоны. Для закрытия дефектов подушечки ногтевой фаланги указательного, среднего или безымянного пальцев перекрёстным лоскутом при выкраивании лоскута можно захватить и дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва. При накладывании швов на кожный лоскут дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва сшить с собственным ладонным пальцевым нервом реципиентной зоны. Такая методика операции позволит восстановить хорошую чувствительность во вновь созданной подушечке пальца. Восстановление чувствительности на лучевой поверхности подушечек указательного и среднего пальцев важнее, чем восстановление чувствительности на локтевой стороне этих же пальцев (они участвуют в ощупывании предмета), поэтому при перекрёстной кожной пластике желательно дорсальную ветвь ладонного пальцевого нерва сшить с собственным ладонным пальцевым нервом на лучевой поверхности пальца.