(1) дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца с обнажением кости малой площади; (2), (3)перемещённый кожный лоскут в зоне рядом с обнажённой костью; (4) кожный лоскут помещают на обнажённую кость и фиксируют одиночным швом; (5) на кончик пальца после кожной пластики накладывают тугую повязку

Рис. 2–10. Свободная кожная пластика при дефекте кончика пальца малой площади с обнажением кости

Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца

Данный вид операции показан при косых дефектах кончика (ногтевой фаланги) пальца или при дефекте с полным отсутствием ногтевой пластинки.

Ход операции

После тщательной хирургической обработки раны полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги, после тщательного гемостаза волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы (рис. 2–11).

(1) косой дефект кончика (ногтевой фаланги) пальца; дефект с полным отсутствием ногтевой пластинки; (2), (3) полностью иссекаем ногтевое ложе с матрицей ногтя. Костными кусачками удаляем лишнюю часть дистальной фаланги; (4) волярный лоскут подтягиваем на тыльную поверхность и накладываем швы

Рис. 2–11. Закрытие раны после ампутации кончика (ногтевой фаланги) пальца

Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации

Реплантация показана при поперечных или косых травматических ампутациях кончика пальца дистальнее ногтевой лунки. Чаще всего это резаные раны без размозжения тканей дистальной фаланги.

Ход операции

Во время хирургической обработки раневых поверхностей культи и ампутированного сегмента необходимо бережно относиться к тканям, иссекать только нежизнеспособные участки и удалять инородные тела. Чрезмерное иссечение мягких тканей проксимального и дистального участков может создать трудности при выполнении реплантации. Обработать раневую поверхность 3 % раствором перекиси водорода и повидон-йодом.

Оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани. Для лучшего оттока кровянистого (геморрагического) экссудата швы на кожу накладывать редко и нетуго. Внутренняя костная фиксация необязательна (рис. 2–12).

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИСТАЛЬНОЙ ФАЛАНГИ ПАЛЬЦА КИСТИ

(1), (2) поперечная и косая травматическая ампутация кончика пальца дистальнее ногтевой лунки; (3), (4) оценить состояние ногтя, ногтевого ложа, костной ткани фаланги и места повреждения сосудов. После чего восстановить повреждённые ткани; (5) швы на кожу

Рис. 2–12. Реплантация кончика (ногтевой фаланги) пальца после травматической ампутации

Послеоперационное ведение

Показано свободное бинтование, внутрь пациенту необходимо принять аспирин и никотиновую кислоту. Запрещено активное и пассивное курение.

О приживлении свидетельствует розовый цвет, который появляется на второй день после операции, а через несколько дней меняется на красный. Швы снимают через две недели. При правильном выборе метода и техники оперативного вмешательства приживаемость составляет 60–70 %. Если операция прошла неудачно и произошёл некроз реплантированного сегмента, то показана его ампутация с последующим закрытием дефекта тенарным лоскутом. Либо следует дождаться заживления раны под струпом и дальнейшего отторжения кончика пальца в результате сухого некроза. Но в данном случае необходимо ждать довольно длительное время – около 2–3 месяцев. Если после отторжения омертвевших тканей произошло обнажение кости, мешающее заживлению тканей, необходимо костными кусачками удалить обнажённый участок кости и дать ране затянуться посредством вторичного натяжения.

Пластика перекрёстным лоскутом

Данную методику впервые применили в 1950 году M. Gurdin и W. J. Pangman. При дефектах ладонной поверхности пальца они предложили использовать кожный лоскут с дорсальной поверхности соседнего пальца. Ввиду простоты исполнения операции, благодаря качественности кожного лоскута, простоте местной иммобилизации, а также хорошему косметическому эффекту в послеоперационный период и другим преимуществам, данный метод нашёл широкое применение в хирургической практике.

Трудности возникали по причине недостаточной чувствительности, развития анкилоза у пожилых пациентов при нерациональном моделировании кожного лоскута. Также в послеоперационный период возможно его сморщивание, приводящее к деформации межфалангового сустава. Для пересадки обычно используется тыльная сторона пальца, а не ладонная.

Показания

Дефекты кончика (ногтевой фаланги) пальца или подушечки (ногтевой фаланги) пальца сопровождаются обнажением кости или сухожилий при невозможности выполнения трансплантации полнослойного кожного лоскута.

Ход операции

1. Выполнить первичную хирургическую обработку (ПХО) раны и гемостаз.

2. С помощью реверсивного метода необходимо выкроить кожный лоскут. Благодаря хорошему кровоснабжению кончика пальца кожный лоскут на ножке выкраиваем на тыльной поверхности проксимальной фаланги, дистальной фаланги или на их латеральных поверхностях (рис. 2–13). Соотношение длины к ширине – 2:1. Чем меньше лоскут, тем выше требования к его дизайну, так как при маленьких размерах лоскута мы ограничены в возможностях при его подгонке. Чтобы в послеоперационный период не возникла деформация пальца, разрез не должен проходить перпендикулярно через тыльную поверхность межфалангового сустава и не должен заходить за медиальную линию латеральной стороны пальца. Чтобы не повредить ногтевую матрицу, кожный лоскут не должен заходить за дистальный межфаланговый сустав (рис. 2–14).

Рис. 2–13. Часто используемые способы пересадки кожного лоскута с соседних пальце

Рис. 2–14. Нерациональный дизайн кожного лоскута

3. Питающая ножка кожного лоскута должна быть достаточной длины. В таком случае будет удобно выполнить перемещение кожного лоскута во время операции и при дальнейшем отделении питающей ножки произвести непосредственное закрытие донорской и реципиентных зон. Если питающую ножку сделать короткой, то при перемещении лоскута может возникнуть натяжение. А после сморщивания кожного лоскута при пересечении питающей ножки возникнет дефект донорской зоны, который потребует проведения дополнительной кожной пластики свободным лоскутом ввиду невозможности его непосредственного ушивания.

4. При заборе донорского кожного лоскута вены тыльной поверхности пальца должны остаться внутри кожного лоскута. При этом необходимо оставить слой

свободной ткани вокруг сухожилия разгибателя пальца. Иначе при наличии в ране обнажённого сустава или сухожилия пересаженный свободный кожный лоскут может не прижиться.

5. Кожный лоскут с соседнего пальца следует поместить на реципиентную зону. Расщеплённым кожным лоскутом необходимо закрыть донорскую зону, затем подшить питающую ножку и кожный лоскут к реципиентной зоне обычными швами с оставлением длинной лигатуры.

6. Для профилактики нагноения в результате потоотделения после перемещения кожного лоскута между двумя пальцами нужно поместить марлевую салфетку, также заполнить салфетками межпальцевую щель и заклеить (но не клеить на кожный лоскут). Затем – наложить повязку.