При восстановлении центрального пучка сухожилия возможно три типа ситуаций:

1.Рубцовое сращение центрального пучка сухожилия в удлинении (в расслабленном положении, тонуса нет). В такой ситуации можно полностью ослабить центральный пучок сухожилия разгибателя и латеральные пучки сухожилия с обеих сторон, удалить «избыточный рубец» центрального пучка сухожилия, напрямую сшить два конца, ослабленные латеральные пучки с обеих сторон подтянуть на тыльную сторону пальца. Затем с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя наложить швы (рис. 7–22).

2. Осталась (сохранилась) конечная точка фиксации, но проксимальный конец имеет повреждение и не может быть сшит напрямую. Можно взять сухожилие длинной ладонной мышцы или любые другие, пригодные для пластики, сухожилия, чтобы перекрыть дефект и одновременно с этим переплести и сшить с латеральными пучками. Латеральные пучки помещаются на тыльную сторону пальца

3. Отрыв сухожилия от точки фиксации. В основании средней фаланги пальца можно сформировать отверстие и, используя свободное сухожилие, сшить с фалангой пальца, прочно зафиксировав на вновь сформированной точке фиксации. При этом переплести трансплантируемое сухожилие с повреждёнными участками сухожилия и латеральными пучками сухожилия (рис. 7–23). Также можно разрезать латеральные пучки сухожилия в продольном направлении, пришить одну половину к культе конечной точки центрального пучка, а вторую половину – к влагалищу сухожилия сгибателя пальца (рис. 7–24). Или с каждой из сторон латеральных пучков сухожилия отрезать по половине и сшить крест-накрест (рис. 7–25).

(1) травма центрального пучка сухожилия разгибателя; возникла петельная деформация, также рубцовое соединение двух концов разорванного центрального пучка сухожилия в удлинении, тонуса нет; (2) доступ: делается большой дугообразный разрез на тыльной стороне проксимальной и средней фаланги пальца; (3), (4) разъединение «тупым» способом, ослабление апоневроза разгибателя и латеральных пучков сухожилия разгибателя с обеих сторон

(5) иссечение сросшегося в удлинении центрального пучка сухожилия разгибателя; (7), (8) палец в разогнутом положении. Удаление избыточной части ослабленного центрального пучка сухожилия. Сшивание центрального пучка сухожилия и в то же время натягивание латеральных пучков сухожилия с обеих сторон на тыльную сторону пальца. Наложение перекрывающих швов с двух сторон апоневроза сухожилия разгибателя. После операции палец в разогнутом положении фиксируется гипсовой шиной по ладонной стороне от кончика пальца до предплечья на 6 недель

Рис. 7–22. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (рис. (1))

(1), (2) если центральный пучок сухожилия повреждён, а его конечная точка фиксации сухожилия сохранена, проксимальный конец имеет дефект и не может быть сшит «конец в конец», то можно после полного ослабления апоневроза разгибателя и обоих латеральных пучков натянуть латеральные пучки на тыльную сторону пальца и сделать пересадку, используя сухожилие длинной ладонной мышцы или другие свободные сухожилия. Восстановление анатомических связей центрального пучка сухожилия с его латеральными пучками способом, показанным на рисунке (2)

(3), (4), (5) если конечная точка фиксации центрального пучка сухожилия оторвана, а проксимальный конец имеет дефект сухожилия, то необходимо заново восстановить его конечную точку. Это способ, при котором на тыльной стороне части основания средней фаланги пальца формируется большое отверстие, и тонкими спицами Киршнера проделываются два маленьких отверстия, затем после мобилизации латеральные пучки сухожилия с обеих сторон натягиваются на тыльную сторону пальца, и применяется метод свободной пересадки сухожилия. В соответствии со способом, показанным на рисунке (5), наложить швы на конечную точку центрального пучка сухожилия и на оба латеральных пучка

Рис. 7–23. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя пальца после травмы (2)

(1), (2) после травмы центрального пучка сухожилия конечная точка уцелела, латеральные пучки сухожилия рассекаются в продольном направлении, определяют дистальный и проксимальный концы и отрезают соответственно с внутренней и наружной стороны

(3) проксимальный участок половины латерального пучка сухожилия пришивают к культе конечной точки центрального пучка, а второй дистальный участок половины после продевания через боковой поддерживающий туннель (сухожилий сгибателей) проксимальной фаланги пришивают к самому себе

Рис. 7–24. Отсроченное восстановление центрального пучка сухожилия разгибателя (3)

(1) повреждение центрального пучка сухожилия; (2) рассечение латеральных пучков сухожилия в продольном направлении и отсечение краёв с одной стороны в дистальной части; (3) после перекрещивания двух сухожильных полосок на тыльной стороне проксимального межфалангового сустава проксимальные концы пришиваются к соответствующим латеральным пучкам сухожилия, при этом «перекрестие» тоже сшивается

Рис. 7–25. Способ перекрёстного сшивания латеральных пучков сухожилия (по методу Carroll)

3.СМЕЩЕНИЕ (СОСКАЛЬЗЫВАНИЕ) «КАПЮШОНА» (прим. редактора: удерживателя) СУХОЖИЛИЯ РАЗГИБАТЕЛЯ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ

Обычно при сгибании пястно-фаланговых суставов среднее кольцо сухожилия разгибателя мизинца слегка отклоняется в локтевую сторону, а сухожилие разгибателя указательного пальца слегка отклоняется в лучевую (радиальную) сторону. «Капюшоны» сухожилий разгибателей расположены на пястно-фаланговых суставах, лучевая сторона, по сравнению с локтевой стороной, ослаблена. Внешняя травма или ревматоидный артрит могут вызвать повреждение лучевой структуры «капюшона» сухожилия разгибателя, в результате чего возникает соскальзывание сухожилия в локтевую сторону. Иногда без очевидной причины, из-за особенностей анатомической структуры «капюшона» сухожилия и отклонения пястно-фалангового сустава в локтевую сторону во время сгибания также может возникать соскальзывание сухожилий разгибателей. В это время при сгибании пальцев сухожилия разгибателей могут соскользнуть в локтевую сторону и попасть в промежуток между головками пястных костей. В тяжёлых случаях могут наблюдаться локальная боль, отёк и нескоординированные сгибательные и разгибательные движения пястно-фаланговых суставов. При соскальзывании сухожилия разгибателя в любом случае следует проводить хирургическое вмешательство. Операция должна восстановить разорванный «капюшон» сухожилия и, благодаря использованию пучка разгибателя пальцев кисти, укрепить его.