Для простоти деякі можливі варіанти медичних технологій (на прикладі ліків) наведено в табличці:
Ідеальна технологія (антибіотики)
Хороший препарат, не зареєстрований в Україні (наприклад, хіміотерапевтичний)
Дієвий препарат, але ефект його незначний (озельтамівір)
Щось невинне (настій ромашки)
Типовий фуфломіцин
Доказовість
+
+
+
−
−
Доцільність
+
+
−
+
−
Дозволеність
+
−
+
+
+
Низка препаратів (велика кількість, щиро кажучи) мають усі три важливі характеристики. Так, ми знаємо, що антибіотики, коли застосовуються за чіткими показаннями, є дуже дієвим засобом для боротьби зі смертю. Так-так, велика частина всіх здобутків медицини за останнє століття зумовлена саме успішною боротьбою з інфекційними хворобами. Насправді антибіотики виявилися такими крутими, що людство майже одразу почало ними зловживати (і продовжує це робити), чим, власне, ставить під загрозу своє виживання (про це можна прочитати у відповідному розділі цієї книжки).
Трохи гірше, якщо препарат виявився дієвим і рятівним, але недоступним на ринку певної країни. Усім читачам періодично траплялись історії в медіа про ліки, які можна придбати лише за кордоном. А частина онлайн-аптек в Україні спеціалізується саме на контрабандному ввезенні подібних препаратів. Найчастіше йдеться про хіміотерапевтичні (протипухлинні) засоби або ліки для осіб із орфанними (рідкісними) захворюваннями. Але принаймні якщо певний засіб був ухвалений FDA, то хоч і з труднощами й небезпеками, його все ж таки можна дістати. (Часто — на свій страх і ризик. При купівлі «сірих» препаратів ніхто не може гарантувати, що вони зберігалися за необхідних умов або що вони взагалі не є підробкою.)
Ситуація стає цікавішою, коли ми стикаємося з препаратами, які доведено мають ефект, вільно продаються в аптеках, але приймати їх немає майже ніякого сенсу. Хіба таке буває? На жаль, буває. Одним із яскравих прикладів є засіб «Озельтамівір». Багато хто зараз здивовано стенув плечима. Але більшості читачів він точно відомий за подіями 2009–2010 років, коли у світі тривала пандемія грипу A H1N1 (більш відомого у колах інтелігенції під елегантним нікнеймом «свинячий»). Тоді «Озельтамівір» став міжнародною зіркою — одним із небагатьох засобів, здатних полегшувати перебіг грипу. Він закуповувався у великих кількостях, що спершу сприймалось як перемога, а пізніше — як типова зрада. Залишимо за дужками питання про його ефективність серед осіб із надзвичайно тяжким перебігом хвороби (пацієнту, який перебуває в реанімації на межі життя та смерті, особливо нема чого втрачати). Але що «Озельтамівір» міг запропонувати бідолахам, які хворіють типово? За даними дослідження, яке з’явилося через п’ять років після закінчення пандемії, цей препарат у середньому зменшував тривалість симптомів грипу приблизно на одну добу 365. При цьому, згідно з публікацією, ефект не випадковий, а статистично достовірно пов’язаний з дією препарату. Отож ми маємо доказові ліки, дозволені до використання, та не дуже доцільні. Звісно, хворіти 4 дні — краще, ніж 5. Але чи коштує цей останній день симптомів грипу кілька сотень гривень? Добре, для когось така вартість узагалі не є проблемою. Однак сам «Озельтамівір» серед побічних ефектів може викликати нудоту й головний біль. То що ми врешті виграємо?
Тепер настала мить, коли автор просто змушений висвітлити дуже контроверсійний і (на його щиру думку) ганебний аспект сучасної доказової медицини: появу бездоказових ліків у протоколах лікування. І мова не про вітчизняні протоколи, де можна знайти різноманітне фуфло. У 2020 році в медичних колах відбувся інформаційний вибух — не атомного масштабу, звісно, але серед вітчизняних медиків, які стежать за профільною періодикою, спалахнули гарячі суперечки. Спілка Європейських асоціацій ринологів, себто «вухогорлоносів» 366, оприлюднила свої офіційні рекомендації щодо лікування риносинуситів (гайморити, фронтити і под.) 367. І, о диво, у цих рекомендаціях знайшлося місце і для фітотерапевтичних препаратів, і навіть для гомеопатії! А сталося так тому, що в журналах існують наукові публікації, які стверджують ефективність названих препаратів. Звідки такі статті беруться — окрема цікава історія. Зараз же варто розібратися зі скандальним протоколом. Експертна комісія ЛОРів керувалася ось якою логікою: ми знайшли статтю про ефективність гомеопатії проти якихось там шмарклів, ігнорувати існування таких свідчень ми не можемо, значить, мусимо включити гомеопатію в протокол. При цьому ми чудово знаємо (з усього масиву публікацій), що гомеопатія не працює. Тому діятимемо відповідно до порад дядечка Орвелла, описаних у «1984»: вдамося до дводумства. Гомеопатія буде в протоколі лікування, але ми зазначимо, що не можемо дати щодо її призначення жодних рекомендацій — ні «за», ні «проти». Отакі ми молодці, а ви, практикуючі лікарі, робіть як знаєте.
І, хай як дивно, лікарі трактують таку ситуацію досить по-різному. Для одних це — привід зайвий раз палахкотіти від обурення на тематичних форумах. Для інших — карт-бланш на призначення всякого непотребу своїм пацієнтам.
За бажання можна знайти й позитивні аспекти: лікарі тепер мають ще одну додаткову опцію лікування для тих пацієнтів, яким лікування не потрібне. Як читачі вже знають з розділу про антибіотики, одна із найбільших медичних загроз для людства в прийдешні десятиліття — щодалі більший розвиток у мікробів резистентності до антибіотиків. А резистентність з’являється тому, що призначаються не ті антибіотики, не тим, не тоді та не в тій дозі. Пацієнт із хронічним запаленням гайморових пазух — ідеальний промоутер антибіотикорезистентності. Він відчуває дискомфорт (і відчуває його регулярно). Дуже ефективного лікування не існує, доводиться чекати, коли наступить ремісія (період тривалого пологшення, коли симптомів немає). Антибіотики іноді можуть дещо зменшити тривалість загострення. Але ця потенційна користь зовсім незначна, як порівняти зі шкодою, якої подібне призначення завдає людству. Разом з тим, коли ми хворіємо, то менш за все готові думати про добробут майбутніх поколінь. Та ще і в глобальних масштабах. Тому пацієнт ХОЧЕ, щоб його лікували. І тут гомеопатія може бути помічною паличкою. Лікар випише «препарат», пацієнт його проп’є, і дуже часто відчує полегшення (чому він його відчує, можна прочитати в розділі про плацебо). Погодьтесь, це схоже на win-win стратегію.
Але. Завжди існує це неприємне маленьке «але». Єдине, чого можна досягти такою поведінкою, — закріпити в пацієнта переконання, що гомеопатія працює. А якщо лікар тривало вдаватиметься до таких трюків, то ніхто не убезпечить і його від віри в гомеопатію. На жаль, хвороби людські не обмежуються синуситами. Якщо авторитет гомеопатії росте, хто завадить використовувати її при артеріальній гіпертензії, інсультах, пухлинах? Тобто при тих захворюваннях, де ефект плацебо не працює? Таким чином, хоч міркування Спілки європейських асоціацій ЛОРів є цілком зрозумілими, на скромну думку автора, їх не можна виправдати. Пересічна людина не вдаватиметься в хитросплетіння побудови рекомендацій та призначень лікаря. Кожна згадка гомеопатії в професійних медичних настановах легітимізує її в очах лікарської та пацієнтської спільноти. Рухаючись у такому напрямку, ми ніколи не подолаємо мракобісся в медицині. Звичайно, зусилля на те, щоб освічити пацієнтів, щоб донести до них важливість раціонального та наукового підходу до власного здоров’я, будуть незрівнянно більшими. І взагалі — популяризація чогось розумного (і не дуже простого) — справа майже завжди невдячна. Але камон, ніхто й не обіцяв, що буде просто!
Автор, полемізуючи на цю тему з колегами не раз, дуже часто чув: «Але ж публікації про ефективність гомеопатії є? Доказові лікарі просто не можуть їх ігнорувати, бо це буде вже не науковий підхід». Для всіх поборників абсолютно неупереджених позицій можна запропонувати таку задачку.
