На сцені двоє співрозмовників: професор Жирний і професор Курсив.

— Наша нова розробка , препарат «Дурнобіол» , підвищує рівень інтелекту всіх , хто його приймає.

— Перепрошую , але якого … дива ви це стверджуєте? На основі чого?

— «Дурнобіол» п’ють усі співробітники нашого науково-дослідного інституту, і всі відзначають просвітлення в мозку.

— Але які є наукові свідчення ефективності «Дурнобіолу»? Я не бачив жодної публікації!

— Жодні публікації не потрібні , ми й так бачимо ефект. А ви , якщо не згодні , доведіть (науково!) , що «Дурнобіол» не працює. Відсутність доказів його ефективності не доводить , що він нее фективний. Шах і мат!

Завіса.

Подібні діалоги трапляються значно частіше, ніж хотілось би, і часто зовсім не в такій приязній манері. І, на перший погляд, фінальний аргумент Жирного — залізобетонний. Ну, справді, коли бесідують учені мужі (чи дами), найперший обов’язок кожного — підкріплювати свої твердження доказами (у медицині зазвичай — даними експериментів). І якщо Курсив каже, що «Дурнобіол» не працює, то хай доводить! Можливо, він просто не ознайомлений із дослідженнями на користь «Дурнобіолу»? Можливо, такі дослідження ще не здійснені, але з’являться за рік-два? Можливо, сучасна квантова фізика ще не має достатньо потужностей, аби сконструювати спеціальний апарат «Дурнометр», який тільки й може виміряти ту кляту ефективність? Так, усе це цілком можливе (з поправкою на ймовірність подібних пояснень). І так, з погляду логіки, аргумент Жирного — досконало стрункий (на цьому моменті автор мурчить, мов кіт, через свій незграбний каламбур).

Але тим-то прикладна наука й відрізняється від чистої філософії, що не всі дедуктивні умовиводи є корисними.

Можна століттями вести диспути на тему «Що таке особистість, свідомість, душа» тощо. А можна домовитися, що саме ми у своїй пісочниці називатимемо свідомістю (і нам по цимбалах, що таке та свідомість «насправді»), потім — придумати, що ми називатимемо «хворобами свідомості», далі — винайти пігулки й успішно лікувати психічні розлади. А в цей час філософські диспути навіть не наблизяться до свого завершення!

Наука працює не з матеріальним світом як таким, а радше з його моделями. Моделі ніколи не тотожні світу, вони є його спрощеними інтерпретаціями. Відтак наука постійно користується деякими спрощеннями, щоб досягти поступу й нових результатів.

Одним із таких спрощень і «правил великого пальця» є принцип «Тягар доказів лежить на тому, хто висуває позитивне твердження». Його сутність непогано сформулював британський філософ Бертран Рассел в аргументі, який пізніше назвали «Чайник Рассела»:

Якби я припустив, що між Землею і Марсом є порцеляновий чайник, який обертається навколо Сонця по еліптичній орбіті, то ніхто не зможе спростувати моє твердження, якщо я буду обачним, щоб додати, що чайник занадто малий, аби бути виявленим навіть нашими найпотужнішими телескопами. Але якби я таке сказав (оскільки моє твердження не може бути спростовано, бо це неприйнятно щодо презумпції людського розуму сумніватися в цьому), я певен, що воно справедливо вважалося б дурницею 363.

Однак ми розвинемо аргумент трохи далі. Незалежно від того, вважатиме хтось небесний чайник дурницею чи ні, доводити його відсутність буде безкінечно дорого і довго, а користі від цього чайника людство не отримає. Тобто лишиться в мінусі без варіантів.

Автор усвідомлює, що абстрактний чайник не надто відлунюється емоційно серед читачів.

Тому краще уявити на його місці яку-небудь… м-м-м… речовину, яка нібито має лікувати онкологію. Наприклад, камелін 364. Переконливих свідчень про його ефективність у загальному доступі немає (можливо, вони сховані в секретному підземному бункері Лаврентія Берії?). Але на наші інтелігентні зауваження виробник взяв би й гепнув: «А ви доведіть, що камелін не лікує рак». А за тим виробником уже вишикувалась мільйонна черга інших торговців повітрям. І бадягу кожного з них ми змушені би були спростовувати. Очевидно, що це займе весь час і всі ресурси до загибелі Всесвіту та ніколи не увінчається успіхом. Таким чином, до самого кінця часу-простору, шахраї мали би право лікувати безкінечні покоління онкохворих камеліном. Порахуйте втрачені марно гроші, прикиньте, скільки мільярдів років життя кануть у безодню передчасно, жахніться. Це і є «Чайник Рассела» наяву.

Якось так виходить, що «Відсутність свідчень не є свідченням відсутності» — чудово працює в абстрактних логічних побудовах. Але коли застосовується в медицині (принаймні в обґрунтуванні ефективності лікування), цей принцип може відкрити портал у пекло.

Отже, на тому, хто робить позитивне твердження (камелін лікує рак, «Дурнобіол» покращує інтелект), і лежить весь тягар обґрунтування та пошуку доказів. І якщо йому ніяк не вдається таких доказів знайти, то ми спокійно можемо вважати відсутність свідчень про ефективність «Дурнобіолу» свідченням відсутності ефективності «Дурнобіолу».

Якби медичний дискурс працював іншим чином, то автор мав би повне право із серйозним виразом обличчя затирати вам про невидимих єдинорогів, які здатні лікувати облисіння. Не бачите невидимок? А ви доведіть, що їх нема!

363 https://shrtm.nu/Wf9s

364 https://bit.ly/3rY0Yhk

Розділ 22 То хто знає істину?

Читачі, які дійшли до цього розділу, не пропускаючи попередніх, уже могли здогадатися про ставлення автора до пошуків істини (або Істини, або «істини») у контексті медицини. Природничі науки (і медицина зокрема) майже ніколи не дають 100 % точних відповідей на поставлені питання. Але навіть за такої неточності люди здатні отримувати користь від здобутих знань.

Отож у парадигмі доказової медицини ми маємо сотні й тисячі досліджень, які можуть давати іноді діаметрально протилежні висновки щодо ефективності лікування, поширеності захворювання, ризиків і переваг різних втручань тощо. То як із цим бути? Летальність серед пацієнтів із захворюванням Х не може становити одразу і 10, і 25 %. Так само очевидно, що хірургічне втручання при цьому захворюванні не може одночасно бути ефективним і неефективним. Урешті-решт ми виходимо до питання «То хто знає істину?».

Очевидно, що висновки, отримані під час одних досліджень, ближчі до істини, ніж інші. Так само очевидно, що різні дослідження не є рівноцінними між собою. Одні з них — якісніші, інші — більше страждають від упереджень і помилок дослідників. Отже, усе, що нам потрібно зробити, — це навчитися відрізняти «хороші» дослідження від «поганих». Насправді дуже часто це легше сказати, ніж зробити. Цілком можливо також, що серед сотень досліджень, які стосуються певної теми, кожне може містити в собі маленьку частинку тієї самої істини. Але через фрагментованість інформації ми не завжди можемо побачити цілісну картину. У межах доказової медицини існує багато інструментів, покликаних упоратися з цими викликами.

З розділу, який стосується дизайну клінічних досліджень, читачі вже знають, що найменшу цінність зазвичай мають дослідження спостерігального характеру, коли дослідник лише описує те, що відбувається, і не має впливу на процес лікування або діагностики. Більш цінні дослідження — експериментальні зокрема — рандомізовані контрольовані подвійно-засліплені, коли дослідники максимально контролюють умови, у яких пацієнтові надається допомога.