Але в ієрархії доказовості можна піднятися ще на один щабель. Для цього існують метааналізи та систематичні огляди літератури. Дослідники, які виконують подібні роботи, не проводять експериментів самотужки. Натомість вони відстежують та збирають літературу щодо конкретної теми. Після того вони оцінюють доступні публікації щодо їхньої відповідності доказовим стандартам (наприклад, можуть дібрати лише рандомізовані дослідження з кількістю учасників понад 200, а всі дрібніші рандомізовані та будь-які обсерваційні дослідження — відкинути). У кожному випадку вимоги до включення публікації в метааналіз будуть різними, залежно від багатьох чинників: поширеності захворювання, опцій лікування, передбачуваної ефективності терапії тощо. Урешті зазвичай залишається кілька десятків високоякісних досліджень, результати яких за допомогою статистичних методів компілюються воєдино. Це дозволяє узагальнити дані й створити загальне бачення щодо ефективності певних втручань або ліків. Метааналізи й систематичні огляди літератури завжди дають точніше уявлення про ту саму медичну «істину», яку ми всі шукаємо. У контексті цього не можна не згадати Кохрейнівську бібліотеку — найпотужнішу базу даних, що містить систематичні огляди з багатьох медичних питань. Автори таких оглядів виконують справді титанічну роботу, вони відділяють зерно від полови, даючи можливість лікарям не потонути в безоднях медичної періодики. Однак ця бібліотека, хоч і є неоціненно важливою для медичних спеціалістів, не може змусити жодного лікаря працювати згідно з доказовими стандартами. Стаття в бібліотеці — усього лише інформація. А от те, що цю інформацію треба брати до уваги, мають рекомендувати профільні асоціації. На пострадянському просторі професійні асоціації є лише слабким відблиском того, чим реально може стати професійна спільнота. В Україні такі асоціації здебільшого займаються організацією конференцій, тренінгів та інших освітніх заходів. На заході професійні медичні асоціації займаються ліцензуванням лікарів, розборами судових позовів у галузі медицини, створенням фахових рекомендацій. Останній пункт зараз цікавитиме нас найбільше.

Уявімо, що Американська професійна асоціація кардіологів вирішила розробити рекомендації для своїх колег щодо того, як оптимально лікувати інфаркт міокарда. Для цього вони створять спеціальну експертну панель, члени якої здійснять широкий огляд літератури, що стосується інфарктів. Експерти визначать перелік запитань, на які необхідно отримати відповіді, щоб лікувати інфаркти якнайкраще. Потім вони засідатимуть багато разів, сперечатимуться, обговорюватимуть, аби консенсусно ухвалити спільні рекомендації. Ці експерти чудово знають, що різні публікації мають різну наукову цінність. Саме тому в кожному якісному протоколі лікування є ієрархія доказовості. Кожне твердження оцінюється з позиції рівня доказів та сили рекомендації.

Рівень

Тип доказів

1А

Систематичні огляди та метааналізи рандомізованих контрольованих досліджень

1В

Окремі рандомізовані контрольовані дослідження

2А

Систематичні огляди та метааналізи когортних досліджень

2В

Окремі когортні дослідження

3А

Систематичні огляди та метааналізи досліджень «випадок-контроль»

3В

Окремі дослідження «випадок-контроль»

4

Опис серії випадків

5

Експертна думка (зокрема заснована на фізіологічних дослідженнях)

Зверніть увагу на останній, п’ятий, рівень доказовості. Найвидатніше світило науки, найрозумніший академік та нобелівський лауреат зі своєю експертною думкою, яка базується на багатому досвіді, професійній інтуїції, теоретичних засадах (або дослідженнях на тваринах чи в пробірках), — перебуває на останній сходинці. Це дуже контрастує з нашою традицією, де слово умовного професора є майже завжди законом (навіть якщо йде врозріз із науковими доказами). З першого погляду не очевидно, добре це чи погано. Чи може окремий експерт ухвалити рішення, яке йде врозріз із доказовими даними, і виявитися правим? Авжеж, може! Але чи часто подібне трапляється? З іншого боку, маємо повно випадків, коли світила виступають за гомеопатію, біоенерготерапію, призначають фуфломіцини й записують спільні відеоролики з екстрасенсами. Рівні доказовості — додатковий запобіжник, покликаний уберегти окремого спеціаліста від скоєння страшних помилок.

Інша система координат, яка використовується в клінічних гайдлайнах, — сила рекомендацій.

Рівень

Опис

Докази

Прикладне значення

А

Сильна рекомендація

Рівень доказів 1, або послідовні результати рівня доказів 2–4

Медики мають слідувати цій рекомендації завжди, крім випадків, коли є чітка та обґрунтована альтернатива

В

Рекомендація

Рівень доказів 2–4 з переважно послідовними результатами

Загалом медики повинні дослухатись рекомендації, але бути напоготові щодо появи нових даних, та мають бути чутливими до думки пацієнта

С

Опція

Рівень доказів 2–4, але результати не послідовні

Медики мають бути гнучкими в прийнятті рішень, а бажання пацієнта мають відігравати суттєву роль

D

Опція

Рівень доказів 5

Медики мають розглянути всі можливі альтенативи рекомендації та звертати увагу на появу нових даних у літературі. Бажання пацієнта мають відігравати суттєву роль

Тут варто звернутися до всіх, хто досі вважає, що лікування «за протоколами» перетворює лікаря на робота і забирає в нього можливість вільно використовувати свій багаж досвіду, знань і критичного мислення. Очевидно, що це так не працює. Сильні рекомендації рівня А трапляються в протоколах не так часто, як хотілося б (читачі можуть повірити, що в практичній діяльності лікарю завжди приємно працювати, коли він має чіткий алгоритм дій). Але що менше переконливих і цінних досліджень проведено щодо певної медичної проблеми, то нижчим є рівень доказовості і то слабшою буде рекомендація професійної асоціації, яка готувала гайдлайн. І то більшу роль відіграватимуть знання і якості окремого лікаря, оскільки він отримує дедалі ширшу свободу дій. Крім того, що менш доказовими є лікування або діагностика, то більшу відповідальність має брати на себе пацієнт.

Пацієнт!? — зазвучать обурені голоси. Але він не є спеціалістом, то чому має щось вирішувати? Тому, що його здоров’я — це завжди його особиста проблема. Лікар може дати пораду пацієнтові (іноді дуже сильну пораду), він має показати всі варіанти розвитку подій (що станеться, якщо пацієнт дослухається поради, і що — коли не дослухається), лікар мусить (у випадках, коли це можливо) розповісти пацієнту про ймовірності можливих ризиків та потенційних результатів лікування (бажано у відсотках, якщо подібна статистика доступна). Але тільки пацієнт, отримавши професійну консультацію лікаря (чи багатьох лікарів, якщо захоче), може зробити вибір щодо лікування.

У кожної психічно здорової людини вже голова мала б іти обертом від кількості викладеної інформації, а головне — від її заплутаності. Рандомізовані дослідження, публікації, академіки, шарлатани, сумнівні ефекти, науковці, підтасовки — і так безкінечно. То як усе це узгоджується одне з одним?

Для кращого розуміння медичної реальності у ХХІ столітті автор хоче запропонувати схему власної конструкції під кодовою назвою «ДДД». (Під сполученням «медична технологія» маються на увазі ліки, операції, маніпуляції, діагностичні тести, розмови з психотерапевтом або що завгодно, якщо воно застосовується до людей з медичною метою.)

Як бачите, схема складається з трьох частин: доказовість означає наявність у медичних публікаціях статистично обґрунтованих свідчень про ефективність технології (тобто що вона має ефект, відмінний від плацебо); доцільність — це коли користь від застосування технології переважає над її ризиками чи недоліками; і, нарешті, дозволеність — це просто папірець (ліцензія, дозвіл на використання, ухвалення регуляторним органом — назвіть як хочете). Очевидно, що на перетині цих кіл перебуває ідеальна медична технологія: вона допомагає покращувати або зберігати здоров’я, вона дозволена на території певної країни, також її застосування є виправданим, бо користь переважає над можливими негативними ефектами, а співвідношення ефективності й вартості є прийнятним. Така медична технологія справді була б ідеальною. І очевидно, що в нашому недосконалому світі далеко не всі технології дотягують до подібного високого стандарту. Одним словом — маємо те, що маємо. Але що ж ми маємо?