3) если имеется атрофия мышцы от бездействия, при тяге за проксимальный конец можно почувствовать, как мышца расслаблена, натяжение пересаженного сухожилия может быть соответствующим образом увеличено, чтобы избежать слабого сгибания пальца после операции.

Ход операции

Для примера возьмём указательный палец.

1.Сделайте срединный доступ на лучевой стороне указательного пальца и продлите его до ладони вдоль поперечной ладонной и тенарной складок.

2.Освободите и отделите нервно-сосудистый пучок лучевой стороны пальца и с помощью резиновой полоски отведите его.

3.Освободите полностью влагалище и сухожилие сгибателя с ладонной стороны и постарайтесь сохранить блоки A₂ и A₄.

4.Извлеките соответственно с дистальной и проксимальной сторон разорванное сухожилие из блоков и разделите дистальный конец сухожилия в коронарной плоскости (прим. редактора: по типу «рыбьего рта») (когда фрагмент сухожилия у точки фиксации больше 1 см).

5.С использованием тонкой мягкой проволоки при направлении посредством инъекционной иглы в одном конце свободного сухожилия делается перекрёстная фиксация.

6.С использованием двух инъекционных игл по обеим сторонам от средней части ногтя проведите подкожно между разъединёнными двумя сухожильными лепестками до конечной точки фиксации сухожилия сгибателя. При этом зафиксированную проволоку свободного пересаживаемого сухожилия проведите через иглы до боковых сторон ногтя и зафиксируйте. Затяните проволоку так, чтобы пересаживаемое сухожилие плотно вошло между двумя сухожильными лепестками. Затем используйте половину резиновой трубки и марлю, чтобы сделать подкладку для ногтя. Надёжно закрепите стальную проволоку на задней части ногтя, коротко обрежьте два сухожильных лепестка на дистальном конце сухожилия сгибателя и пришейте культи к пересаженному сухожилию.

7. Пропустите свободное сухожилие по очереди через два блока. Выберите одно из сухожилий поверхностного и глубокого сгибателя в качестве силового и отсеките другое. Потяните пересаженное сухожилие и посмотрите, можно ли полностью согнуть палец.

8. Ослабьте проксимальное динамическое сухожилие и зафиксируйте его инъекционной иглой, чтобы предотвратить втягивание и облегчить операцию. Проденьте пересаженное сухожилие в проксимальное сухожилие, отрегулируйте натяжение и сначала прошейте шов, а затем уберите иглу, чтобы наблюдать за натяжением сухожилия.

Убедившись в правильности натяжения сухожилия, снова вставьте иглу в проксимальное динамическое сухожилие, чтобы завершить сшивание и наложение швов на пересаженное и динамическое сухожилия. Затем пассивно распрямите пальцы и посмотрите, вклинивается ли шов в проксимальный блок, тем самым влияя на разгибание пальцев.

Послеоперационное ведение

После операции, используя гипсовую шину до предплечья, фиксируют на 4 недели поражённую руку в положении сгибания запястья, разгибания пястно-фалангового сустава и пальцев. Через 2 дня после операции удаляют дренажную полоску. Через 2 недели после операции снимают швы. А через 4 недели после снятия гипсовой шины функции активного сгибания и разгибания пальцев используются для физической реабилитации. Через 6 недель после операции удаляется проволока на дистальном конце пальца (рис. 7–32).

(1) доступ; (2) освобождение и отделение сосудисто-нервного пучка лучевой стороны пальца; (3) выделение латерального сосудисто-нервного пучка, освобождение полностью влагалища и сухожилия сгибателя с ладонной стороны пальца

(4) сохранение блоков А2 и А4 , удаление остатков сухожильного влагалища, ослабление и извлечение дистального конца разорванного сухожилия из блока; (5) ослабление и извлечение проксимального конца разорванного сухожилия из блока; (6) разделение дистального конца сухожилия на две половины в коронарной плоскости

(7) ~ (12) используя тонкую мягкую проволоку с помощью инъекционной иглы в одном конце свободного сухожилия (трансплантируемого сухожилия) делается перекрёстная фиксация

(13) с использованием инъекционных игл по обеим сторонам от средней части ногтя проводится проволока через точку фиксации сухожилия сгибателя до боковых сторон ногтя; (14) затягивание проволоки до такой степени, чтобы пересаженное сухожилие прочно вошло между двумя лепестками сухожилия; (15) из резиновой трубки и марлевого тампона делают подушечку, закрепляют проволоку. Подрезают дистальный конец сухожилия сгибателя и пришивают его к пересаживаемому сухожилию

(16) постепенно свободное сухожилие пропускается через два блока. Выбирается одно из сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей в качестве динамического сухожилия, а другое иссекается; (17) потягивание пересаженного сухожилия и проверка, полностью ли согнут палец; (18) подготовка конца динамического сухожилия

(19) использование инъекционной иглы для пронизывания проксимального конца сухожилия, чтобы предотвратить его втягивание. Трансплантируемое сухожилие вставляется в проксимальный конец сухожилия. После регулировки натяжения сначала фиксируют одним швом, а затем после удаления иглы проверяют, достаточен ли тонус восстановленного сухожилия

(20)– (22) снова вставляют инъекционную иглу в проксимальный конец динамического сухожилия, завершают переплетение и сшивание пересаживаемого и динамического сухожилий, удаляют иглу

(23) после завершения наложения швов при трансплантации свободного сухожилия пассивно распрямляют палец и проверяют, не слишком ли близко расположен шов проксимального конца к дистальному концу и не входит ли он в проксимальный блок, влияя на разгибание пальца

(24) после операции, используя гипсовую шину, с тыльной стороны предплечья фиксируют поражённую кисть в положении сгибания запястья, сгибания пястно-фалангового сустава и разгибания пальцев

Рис. 7–32. Свободная трансплантация сухожилия при повреждении сухожилия сгибателя во влагалище

Основной метод свободной пересадки сухожилия сгибателя во влагалище нескольких пальцев аналогичен описанному выше. Для разрезов на пальцах применяется латеральный срединный разрез, на ладонной стороне кисти, рядом с пястно-фаланговыми суставами, – разрез и продление его до проксимального конца. Необходимо обратить внимание на регулировку натяжения, чтобы не оказывалось влияние на функциональность после операции (рис. 7–33).